新冠肺炎流行病学史问卷（参考）

附件2 现场即测体温 °C

新型冠状病毒肺炎流行病学史调查签字确认书

一、基本信息

姓名： 性别：□男 □女 年龄：

本人身份证号码： 现住址：

本人电话：

二、是否有以下流行病史：

1、近14天内您是否去过以下地方

□国外（具体是: ） □国内中高风险地区

□其他有病例报告的社区 □都没有

2、体检前您是否接触过以下地区来的发热或有呼吸道症状的患者

□国外（具体是: ） □国内中高风险地区

□其他有病例报告的社区 □都没有

体检前您是否接触过新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者） □有 □没有

近14天内您的家庭、学校或办公室等小范围内是否有出现2例及以上发热和/ 或

呼吸道症状的病例 □有 □没有

近14天您是否接触过中高风险地区或国家人员 □有 □没有

近14天您有没有接触过进口冷冻、冰鲜食物？ □有 □没有

三、是否有以下症状？（如有请在症状前打勾）

□发热，自测体温 ° c □乏力 ￡咳嗽 □呼吸困难

□呕吐， 次/天 □腹泻， 次/天 ￡鼻塞 ￡流涕

□咽痛 □肌痛 □其它症状

本人承诺上述填写内容真实可靠，如有不实，愿意为此承担相应的法律后果。

本人确认签名： 日期:

问询人签名: 日期：

医生核实后签名： 日期：

注：请如实填写此表。如需转诊发热门诊，此表需跟随患者, 由发热门诊回收并存档。