2020年医院感染管理规章制度（包含消毒隔离制度）

　　医院感染管理规章制度（包含消毒隔离制度）

　　一、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、 《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管 理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等有 关规定。

　　二、建立健全医院感染管理委员会组织及监控管理网络， 医院感染管理科作为职能管理部门， 应认真履行职责。

　　建立、 完善医院感染突发事件应急管理程序和措施。

　　三、定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针 和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改 进意见与措施，并有反馈记录。

　　四、制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和 登记报告制度，定期汇总、统计有关医院感染监测资料，并 按要求分析、上报。

　　四、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职 工进行预防医院感染的宣传、教育、培训。

　　五、加强医务人员的消毒、隔离意识，严格执行无菌技 术操作，相关职能部门对各科室消毒隔离技术操作进行定期 监测、考核与评价。

　　六、加强对感染性疾病科、口腔科、重症监护室、手术室、消毒供应室、产房、新生儿病房、检验科、内镜室等重 点部门医院感染管理和监测工作。

　　七、临床医生熟练掌握医院感染诊断标准，及时发现院 内感染病人，及时采集标本，做病原学检查，在规定时间内 填写“感染病历登记表” ，上报医院感染管理科。

　　八、加强消毒药械、一次性使用医疗器械和卫生用品监 督管理，定期进行审核。

　　九、配合医务部门制定和完善医院抗菌药物临床应用实 施细则，实行抗菌药物分级管理，做好耐药菌的监测。

　　十、按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医 疗废物管理办法》的规定，加强对医疗废物的督促检查，一 旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，按要求执 行并采取相应应急处理措施。

　　医院感染管理监测制度

　　一、按照卫生部《医院感染监测规范》及省卫生厅《医 院感染管理标准操作规程》要求开展工作。

　　二、开展住院病人医院感染监测，根据医院感染诊断标 准，发现病例，及时上报，漏报率小于 10%。全面掌握本院 医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体 特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

　　三、采取前瞻性监测方式进行全面综合监测，每季对监测资料进行汇总、分析、汇报。

　　四、对医院感染病原体分布、抗感染药物的敏感性、多 重耐药菌进行监测。

　　五、根据医院的特点、医院感染的重点和难点，开展目 标性监测。

　　六、定期对消毒灭菌效果进行监测每月对灭菌、消毒物品及灭菌剂生物监测，每周对压力蒸汽灭菌器、每锅工艺 监测，每包化学监测，预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进 行 B-D 试验。每季对消毒液生物监测，根据性能定期进行化 学监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛， 应每周不少于一次监测。灭菌效果合格率必须达到 100%。不 合格物品不得进入临

　　床使用部门 七、定期环境卫生学监测包括对空气、物体表面和医 护人员手的监测。对手术室、重症监护室、供应室、产房、 口腔科、胃镜室、新生儿病房、急诊室等高危科室、部门， 定期进行环境卫生学监测，卫生标准符合国家规定。当有医 院感染流行，怀疑与医院环境卫生因素有关时，及时进行监 测。

　　医院感染病例登记报告制度

　　一、各级临床医生必须掌握医院感染诊断标准。在诊疗 过程中发现医院内感染的病例，床位医生如实填写“医院感染病例登记表” ，并通过电子病历报卡系统报告，医院感染 管理科专职人员及时核实诊断。

　　二、对诊断或疑似医院感染的病例要及时进行病原学检 测，以明确诊断，根据药敏结果选择抗菌药物。

　　三、临床微生物室发现同种病原菌感染 3 株或 3 株以上者， 或检出疑似医院感染暴发流行的病原体，应立即向医院感染 管理科报告，并有记录可查。

　　四、发现感染暴发（可疑同种或同源感染病例 3例以上）

　　或特殊感染(如甲类传染病、艾滋病等)，应立即报告医院感 染管理科，同时按《传染病防治法》的规定报告，并协助调 查。医院感染管理科经核实后，立即报告主管院长，并通报 医务科等相关部门，经调查证实出现医院感染流行时，在 24 小时内报告当地卫生行政部门。

　　五、填报“医院感染病例登记表” ，提供信息应完整正 确，上报及时。转科病人原转出科室漏报时，接收科室有责 任提醒原科室补报或代为补报医院感染的出院病例。

　　六、医院感染管理科负责全院的医院感染病例登记报告 的审核、统计、分析工作，并按时上报卫生行政部门。每月 对各科报告、

　　漏报情况进行考核，结果纳入科室的综合目标 管理考核。

　　医院感染管理培训制度 一、每年分期分批对各级管理和医务、工勤人员进行预 防、控制医院感染知识的常规培训。

　　二、培训方式岗前教育、集中讲课、座谈、幻灯录像、 技术训练、现场指导等方法。

　　三、培训内容包括医院感染管理相关法律、法规、规 章制度和专业知识。

　　各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展 和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理知识。

　　医务人员应掌握医院感染诊断标准、无菌技术操作规 程、医院感染暴发和处理步骤、抗感染药物合理应用、消毒 器械正确使用、手卫生与感染控制、标准预防、医疗废物的 处理等相关知识。

　　工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和 相关消毒器械的正确使用、手卫生与感染控制等基本知识。

　　四、医院感染管理专职人员，从事感染管理工作一年后 须参加医院感染管理委员会举办的岗位培训班，并通过考 核，获得上岗证。每年市级以上专业培训不少于 16 学时，每 3 年至少有一次省级以上培训或学术交流活动。

　　五、对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识 的岗前培训，时间不少于 3 学时，考核合格后方可上岗。

　　六、其他管理与医务人员都应参加预防、控制医院感染 相关知识的继续教学课程和学术交流活动。

　　多重耐药菌医院感染预防控制制度 多重耐药菌（MRSA、MRSE、VRE、CR—AB 等）已经逐渐成 为医院感

　　染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管 理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者 安全，制定本制度。

　　一、多重耐药菌的医院感染管理 当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感染管理科及 时组织调查，临床科室、微生物实验室密切协作，并在全院 公布感染发生情况，报告医院管理委员会及抗菌药物使用指 导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药 物，同时组织人员进行流行病学调查。如出现泛耐药菌株， 建议所发生的病区应检查所有其他病人所用的抗菌药物方 案，必要时停用所有可促进这些特殊病原体选择性生长的药 物，可改用替代药物。

　　二、多重耐药菌的监测 1、多重耐药菌的目标性监测 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球 菌（VRE）、产超广谱β -内酰胺酶（ESBLS）细菌、多重耐 药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌等。

　　2、早期检出带菌者，严密监测高危人群 （1）加强微生物室对多重耐药菌的检测，早期检出多重耐药菌感染患者和定植患者。

　　（2）根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控 制工作。

　　（3）加强对从其他医院转入者及易感者的检查，尤其是 对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入 性检查治疗如气切患者、住院时间长及近期使用广谱、高档 抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。

　　三、诊断与报告 诊断主要依赖于病原微生物的诊断。临床科室应及时送 检标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患 者。同时做好控制措施，以防扩散、流行。

　　1、临床微生物实验室发现后及时电话报告临床科室和医 院感染管理科。

　　2、各病区医师或护士发现时及时电话报告医院感染管理 科。

　　3、医院感染管理科专职人员通过目标性

　　监测及时发现与 诊断。

　　4、确诊为多重耐药菌医院感染的在 24 小时内上报医院感 染管理科。

　　四、预防和控制多重耐药菌的传播措施 1、遵守无菌技术操作规程 在诊疗操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、 放置引流管等操作时， 应当避免污染， 减少感染的危险因素。

　　2、加强医院环境卫生管理 收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应使用专 用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、医 疗设施表面，由保洁员用含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消 毒，使用过的抹布、拖布消毒处理。出现或者疑似有多重耐 药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒频次。

　　3、加强抗菌药物合理使用管理 严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办 公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》要求， 严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用 预警机制。严格按照权限、依据病原学药敏监测结果选择使 用抗菌药物，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、 碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征，避免由于抗菌药物的 滥用而导致耐药菌的产生。

　　4、严格遵循手卫生规范 在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前 后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使 用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操 作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手； 无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。五、严格实施消毒隔离措施 1、必须实施相应隔离措施，在床牌和病历卡上贴接触隔 离标识。

　　2、首选单间隔离（如 VRE），也可同种病原同室隔离， 不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功 能

　　抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔 离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。

　　3、尽量限制、减少人员出入，如 VRE应严格限制。医护 人员相对固定， 专人诊疗护理， 所有诊疗尽可能由他们完成， 包括标本的采集。

　　4、实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患 者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流 液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时 穿隔离衣。

　　5、完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手套和 隔离衣至黄色垃圾袋中。

　　6、严格执行手卫生规范，医疗护理前后、脱去手套后及 接触病人前后必须洗手或手消毒。

　　7、对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等不能共用。其 他不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过 清洗及消毒处理（1000mg/L 含氯消毒剂）。

　　8、进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在检查完成后用 1000mg/L 含氯消毒剂进行擦拭。

　　9、离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便 及时作好感染控制措施。转科时必须由工作人员陪同，向接 收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。

　　10、临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间 隔＞24 小时）方可解除隔离。

　　六、医疗废物管理 锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置在双层黄色垃圾 袋中，集中收集处置。使用后的床单及衣物放入有隔离标志 的专用回收袋内封闭，单独清洗消毒。

　　七、培训宣教 针对不同对象选择相关内容进行知识培训，内容主要包 括手卫生、多重耐药菌医院感染的预防与控制、消毒隔离知 识等。

　　医务人员手卫生管理制度

　　一、严格执行卫生部《医务人员手卫生规范》。定期开 展手卫生规范培训，医务人员必须掌握手卫生知识和正确的 手卫生方法。

　　二、按规范要求设置配备手卫生设备，重点部门安装非 手触式水龙头。

　　三、按照洗手和手消毒指征的要求规范洗手和手消毒。四、使用正确的洗手方法（六步洗手法）及卫生手、外 科手消毒方法， 并保证足够的时间， 保障洗手与手消毒效果。

　　五、洗手的皂液宜使用一次性原装的挤压式液体皂，如 使用分装液体皂，容器应每周清洁和消毒，固体肥皂应保持 肥皂及皂盒的清洁与干燥。

　　六、洗手后的干手物品或设施避免二次污染，可使用一 次性纸巾或用干手器。

　　七、定期进行手的细菌学监测。

　　八、相关管理部门加强对医务人员手卫生工作的指导与 监督考核，提高医务人员手卫生的依从性。医务人员职业防护制度 一、严格执行《消毒隔离技术规范》、《医务人员手卫 生规范》等规范制度，充分认识职业防护的重要性，提高医 务人员自我防范意识。

　　二、定期对职工进行预防医院感染知识培训，加强职业 防护技能训练。

　　三、医务人员严格遵守医疗操作与消毒规程，避免意外 损伤。

　　四、医院工作人员工作中按标准执行分级防护，严格采 取个人防护措施。

　　五、定期对医院工作人员进行健康体检，建立健康档案。六、职业暴露后按照职业暴露处理标准操作规程执行。附

　　医务人员职业防护要求 一、职业防护的基本要求

　　1、严格执行《消毒隔离技术规范》、《医务人员手卫生 规范》等规范制度，上岗着装符合要求，穿工作服、戴工作 帽，必要时穿戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防 护面罩。

　　2、采取相应的防护和隔离措施，防止经血液及非经血液 性疾病的传播，预防疾病在病人与医务人员之间

　　的交叉感 染。

　　3、做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工 作区域时应及时摘手套洗手，严禁工作人员穿工作服进入食 堂、宿舍和医院外环境。

　　4、传染性疾病根据疾病传播途径应在标准预防的基础上 采取相应的隔离防护措施。

　　5、突发原因不明的传染病按国家当时发布的规定要求执 行。

　　6、建立职工健康档案，定期对全院职工进行健康体检， 乙肝表面抗原阴性的医务人员接种乙肝疫苗。

　　二、标准预防的主要措施1、在接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜、 非完整皮肤和污染物品时戴手套，脱手套后立即洗手；当可 能发生迸溅时，应戴口罩、防护镜和面罩，并适时穿隔离衣、 防护服、鞋套。

　　2、当病人出现呼吸骤停等需要复苏时，尽可能使用简易 呼吸囊（复苏袋）或其他通气装置以代替口对口人工呼吸方 法。

　　3、在进行消毒工作时应采取自我防护措施，防止因消毒 操作不当可能造成的人身伤害。

　　4、预防针刺伤或锐器伤，在发生医院感染事件以及锐器 伤、化学烧伤时，及时报告医院感染管理科。

　　5、保持环境清洁，正确处置病人使用后的设备、污染物 品和医疗废物。

　　三、医院感染分级防护的原则 1、基本防护 在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作 的医护技人员，配备工作服、工作裤、工作鞋、工作帽和医 用口罩，按照标准预防的原则执行。

　　2、加强防护 进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的 操作时及进入传染病区的医护技工作人员，传染病流行期间 的发热门诊病房的工作人员（医、护、技、工、勤），转运疑似和临床诊断此类病人的医务人员如司机，在基本防护的 基础上根据诊疗危险程度， 使用防护用品。

　　进入传染病区时， 使用隔离衣、外科口罩、鞋套，进行

　　可能被体液、血液分泌 物喷溅操作时加防护镜、面罩。医技人员皮肤破损或接触体 液、血液可能污染时戴手套。

　　3、严密防护 进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切 开吸痰时，在加强防护的基础上，可使用面罩。

　　植入物及租借手术器械清洗管理制度 一、在手术中使用的植入物（未经工业灭菌的）及租借 手术器械，必须经供应室规范处置。

　　二、植入物及租借手术器械应术前一天送至供应室。

　　三、供应室专人清点交接。

　　四、按照手术器械清洗。

　　五、凡租借手术器械、植入器械包外标上灭菌操作人员 的代码、锅号、锅次。

　　六、每天集中植入物及租借手术器械在同一灭菌器内进 行灭菌。大包装的器械应适当延长灭菌与干燥时间。

　　七、对有植入物的灭菌过程进行物理监测、化学监测、 快速生物学监测，合格后放行。

　　八、对于急诊手术，有植入物的灭菌过程除了快速生物学监测，还应放置第五类化学指示卡。化学指示卡结果合格 则可以先行手术，若快速生物学监测结果不合格应立即通知 手术医生，采取补救措施（如使用抗感染药物等）。手术室医院感染管理制度 一、手术室分为污染区、无菌区、相对无菌区和清洁 区。遵守人流、物流、洁污通道分开的原则。进入手术室更 换手术室的衣服、鞋、帽子，择期病人应更换病员服，接送 病人应用交换车。

　　二、手术间分为无菌手术间、一般手术间和污染手术间。

　　各类手术应分开进行，如果手术间有限，应先做无菌手术， 再做污染手术。

　　三、医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操 作规程，

　　实施手术者应认真执行外科手消毒。

　　四、限制参与手术外的其他人员进入手术室。控制参观 人员，按指定手术间参观手术，不得随意走动和出入。

　　五、手术室内保持清洁、整齐，无尘，无污迹。每日手 术开始前和结束后，对手术间各种设施、仪器等物体表面及 地面采用湿式打扫。术中被血液或体液污染应及时用含氯消 毒剂擦拭。

　　六、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上 物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。

　　七、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用器应 一用一消毒。严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

　　八、洁净手术间每周清洗回风口及滤网，设备层有专人 管理，定期更换过滤网。净化系统应在手术前 30 分钟开启， 接台手术前自净30 分钟。

　　九、特殊感染病人应在手术通知单上注明，安排在隔离 手术间（最好负压）进行，有“隔离”标志，禁止参观。术 后手术器械、敷料和手术间按特殊感染物品进行处理。

　　十、所有进入洁净区的物品、设备，均应拆除外包装， 擦拭干净方可进入。无菌手术器械及物品的管理符合卫生部 《消毒技术规范》要求，尽量减少使用化学消毒剂浸泡灭菌 法。使用后腔镜器械的清洗消毒灭菌符合《内镜清洗消毒技 术规范》的有关要求。

　　十一、由专人负责感染控制管理制度的监管。按《消毒 技术规范》 定期做医院感染监测， 各项监测结果应认真记录、 存档，发现问题及时解决。

　　十二、术中产生的废弃物严格按《医疗废物管理条例》 及有关规定处理。

　　消毒供应中心医院感染管理制度

　　一、严格执行卫生部《医院消毒供应中心管理规范》、《清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《清洗消毒及灭菌效果 监测标准》。

　　二、周围环境清洁、无污染源，室内通风、采光良好。

　　三、内部布局设置合理，辅助区域、工作区域划分清楚， 人流物流路线分开。

　　物品由污到洁、 空气由洁到污强行通过， 不交叉、不逆行。天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗， 避免异物脱落。

　　四、护士长应经护理管理、消毒供应中心业务管理知识 的培训；护理人员应经相应的理论与技术培训。从事操作消 毒灭菌设备的工作人员应持有相应的上岗证（如压力容器、 低温灭菌设备）；消毒员应除具有上述相应上岗证外，还必 须具有省（市）级以上消毒灭菌知识专项培训（包括理论和 操作）证书。

　　五、有物品回收、分类、清洗、消毒、干燥、器械检查 与保养、敷料制作、包装、灭菌、存储、发送全过程所需要 的设备和条件。

　　六、压力蒸汽灭菌操作程序按《医院消毒技术规范》， 灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放， 在有效期内使用。

　　七、一次性使用无菌医疗物品，拆除外包装后，方可移 入无菌物品存放间，其使用与管理符合要求。

　　八、下收下送车辆洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。九、有明确的质量管理和监测措施对购进的原材料、 消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行 质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。对自身工作环 境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环境的工作质量 有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测 措施。

　　十、由专人负责感染控制管理制度的监管。按《消毒技 术规范》定期做医院感染监测，各项监测结果应认真记录、 存档，

　　发现问题及时解决。

　　十一、加强医务人员职业安全教学，提高职业防护意识， 减少职业性损伤，遵守标准预防原则，配备面罩或眼罩等防 护用品。

　　产房医院感染管理制度

　　一、布局合理，严格划分限制区、半限制区、非限制区。

　　遵守人流、物流、洁污通道分开的原则。产房周围清洁、无 污染源，与母婴室相邻近。

　　二、进入产房更衣、换鞋，进入分娩室的工作人员须更 换衣裤，戴帽子、口罩。严格参观实习和陪产制度，最大限 度地减少人员流动。

　　三、必须严格遵守消毒隔离制度、无菌技术操作规程和 《医务人员手卫生规范》。助产器械清洗消毒灭菌应达到卫生部《医院消毒管理办法》要求。

　　四、产房定时通风换气，空气消毒，每日用清水擦拭， 保持清洁整齐、无尘无污迹，被血液或体液污染应及时用含 氯消毒剂擦拭。

　　五、传染病产妇安置在隔离分娩室分娩，按隔离技术规 程助产，用后的一次性用品及胎盘必须放入双层黄色塑料袋 内密闭运送，按感染性医疗废物处理。

　　六、分娩中产生的废弃物严格按《医疗废物管理条例》 及有关规定执行。

　　七、由专人负责感染控制管理制度的监管。按《消毒技 术规范》定期做医院感染监测，各项监测结果应认真记录、 存档，发现问题及时解决。

　　内镜室医院感染管理制度 一、设病人候诊区、检查区、清洗消毒区、清洁区，内 镜的清洗消毒与内镜的诊疗工作分开。

　　二、不同部位内镜的诊疗工作分室进行，不能分

　　室进行 的分时间段进行。保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒 处理。

　　三、内镜中心工作人员必须经过预防医院感染相关知识 的培训，包括内镜的清洁、消毒或灭菌，使用中消毒剂的监 测、记录，以及个人防护措施处理等。四、每日治疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类 内镜进行再次消毒，冲洗干燥后备用。

　　五、已知特殊感染者，安排在每日检查的最后，按规范 延长内镜浸泡消毒时间。

　　六、内镜的消毒须使用高效消毒剂。工作人员清洗消毒 内镜时，应穿戴工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套。

　　七、用后的内镜及附件应由专人负责清洗消毒，活检钳 应灭菌处理。清洗、消毒或灭菌程序按照卫生部《内镜清洗 消毒技术规范》进行操作。

　　八、消毒后的内镜，储存前干燥处理，再悬挂保存于贮 镜室内。贮镜室环境每天清洁消毒。

　　九、由专人负责感染控制管理制度的监管。按《消毒技 术规范》定期做医院感染监测，各项监测结果应认真记录、 存档，发现问题及时解决。

　　十、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废 物的分类、收集、交接、登记等工作。

　　口腔科医院感染管理制度 一、诊疗区域和诊疗器械清洁、消毒区域分开，布局合 理。

　　二、医务人员应掌握口腔诊疗器械消毒、医院感染预防 和控制方面的知识，严格执行《消毒隔离制度》和各项操作规程。

　　三、进入病人口腔的所有诊疗器械必须一人一用一消毒 或灭菌。

　　四、接触病人完整粘膜、皮肤的诊疗器械使用前必须达 到消毒；接触病人破损粘膜、伤口、血液或

　　无菌组织的诊疗 器械使用前必须达到灭菌。

　　五、接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送 技工室前必须消毒。

　　六、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁消毒，遇 污染时及时清洁消毒。

　　七、进行口腔诊疗操作时，应戴口罩、帽子，可能出现 病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜或防护面罩。加强个人 防护，减少职业暴露。

　　八、严格执行《医务人员手卫生规范》，每次操作前后 应严格洗手或手消毒。戴手套操作时，每治疗一个病人应更 换一副手套并洗手或手消毒。

　　九、口腔诊疗过程中产生的医疗废物严格按《医疗废物 管理条例》执行。

　　十、由专人负责感染控制管理制度的监管。按《消毒技 术规范》定期做医院感染监测，各项监测结果应认真记录、 存档，发现问题及时解决。

　　感染性疾病科医院感染管理制度

　　一、根据洁污分流原则严格划分污染区、半污染区和相 对清洁区，各区域之间应有屏障隔离。分开设置工作人员和 病人通道、清洁物品和污物通道。

　　二、发热门诊、腹泻病门诊、普通传染病门诊应设各自 候诊区、诊室、治疗室、检验室、放射检查室、药房（或药 柜）、收费处、隔离观察室和专用卫生间，每室均应设流动 水洗手设施和快速手消毒剂。

　　三、传染病人按病种分室收住，呼吸道传染病、疑似传 染病及烈性传染病病人应严密隔离，单间收住。病房及设施 按规范要求设置。

　　四、医务人员进入病区应换鞋、更衣裤、戴帽，离开病 区应脱去隔离裤、更换外出鞋。非本科室医务人员不得随意 进入传染病区，特殊情况如会诊等，按要求更衣换鞋。

　　五、加强医护人员职业安全教育，提

　　高职业防护意识， 减少职业性暴露和损伤，遵守标准预防原则，配备面罩或眼 罩等防护用品。

　　六、严格执行《消毒隔离技术规范》、《医务人员手卫 生规范》等医院感染管理制度和操作规程。发药车、病历车、 病历夹等用品不得带入病房，保持该类物品清洁。

　　七、严格陪住探视制度。陪住者应穿隔离衣及鞋套；探 视者应穿一次性鞋套及用一次垫，特殊病种根据隔离要求及具体情况决定可否探视或探视者穿隔离衣和鞋套，戴帽子和 口罩。

　　八、传染病区产生的医疗废物，传染病人产生的生活垃 圾均以双层医疗废物专用垃圾袋收集封口密闭转运，无害化 处理。

　　检验科医院感染管理制度

　　一、按照国家有关规定，积极参与控制医院感染的管理 工作。

　　二、做好医院感染常规环境卫生学微生物监测。

　　三、开展医院感染病原体微生物培养、分离鉴定、药敏 试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析、公布。

　　四、及时向有关部门和临床反馈微生物学的监测结果及 抗生素耐药情况，为选择合理的治疗方案、采取相应监控措 施提供科学依据。

　　五、发生医院感染流行时，做好相关上报、检测工作。

　　六、协助各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指 导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

　　七、由专人负责感染控制管理制度的监管。按《消毒技 术规范》定期做医院感染监测，各项监测结果应认真记录、 存档，发现问题及时解决。

　　八、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、交接、登记等工作。

　　预防重点部位医院感染管理制度

　　一、呼吸机相关性肺炎 1、严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能 使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。

　　2、制定人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的 控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和 严格遵循。

　　3、对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。

　　4、重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水 平消毒要求，每周更换 1-2 次，回路管道如有明显分泌物污 染则及时更换。

　　5、联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并 制定相应预防控制措施。

　　6、定期进行重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关 性肺炎”诊断标准时，应在 4 小时内获得抗菌药治疗，72 小 时无效重复病原学检查。

　　7、完整记录操作与观察处置过程。

　　8、 开展呼吸机相关性肺炎 （发病率、 病原菌及其耐药性）

　　的监测，并定期分析与反馈。

　　二、血管内导管所致血行感染 1、严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才 能使用，并尽早拔除。

　　2、制定留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动 脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并 对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

　　3、应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或 覆膜变湿、弄脏时，及时更换。

　　4、三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更 换。

　　5、定期进行重点部位病原学检查，在符合“血管内导管 所致血行感染”诊断标准时，应在 4 小时内获得抗菌药治疗， 72 小时无效重复病原学检查。

　　6、完整记录操作与观察处置过程。

　　7、 开展导管相关血流感染 （发病率、 病原菌及其耐药性）

　　的监测，并定期分析与反馈。

　　三、留置导

　　尿管所致尿路感染 1、严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使 用，并尽早拔除。

　　2、制定留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的 控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵 循。

　　3、插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。

　　4、导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开，应保持尿流不 受阻断的引流。

　　5、不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱 水平，不接触地面。

　　6、保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。

　　7、 定期进行重点部位病原学检查， 采集尿标本作培养时， 应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置 导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72 小 时无效重复病原学检查。

　　8、完整记录操作与观察处置过程。

　　9、开展留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其 耐药性）的监测，并定期分析与反馈。

　　四、手术部位感染 1、择期手术病人，术前住院日应少于 3 天，Ⅰ类切口手 术前有感染症状的应暂缓手术。

　　2、如无指征，应术前洗澡，并使用抗菌皂。

　　3、避免不必要的术前备皮，或在手术当天或手术室内备 皮。备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法。

　　4、严格按照《抗菌药物预防性应用基本原则》中有关围 手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药。

　　5、制定手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施；换药应严格无菌操作技术。

　　6、按照手术风险程度（NNIS）分级登记手术术后感染， 开展手术部位感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测， 并定期分析与反馈。

　　医疗废物管理制度 遵照《医疗废物管理条例》及《医疗卫生机构医疗废

　　物 管理办法》，根据医院实际，制定本制度。

　　一、医疗废物管理组织 建立医院医疗废物管理网络组织，社区托管中心具体负 责实施。

　　总务科为管理部门， 医院感染管理科负责督促指导。

　　二、医疗废物分类收集制度 1、医疗废物根据《医疗废物分类目录》，按感染性废物、 病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物分类收 集。

　　2、根据医疗废物的类别，将感染性废物和损伤性废物分 别用有警示标识的黄色包装物或容器物盛装封闭，病理性废 物必须防腐处理后用黑色包装袋包装后外套黄色包装物盛 装封闭。

　　3、感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物 及化学性废物不得混合收集。少量的药物性废物可以混入感 染性废物，但应当在标签上注明。4、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器 进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。

　　5、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存 液等高危险性废物，必须首先在微生物实验室进行压力蒸汽 灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。

　　6、隔离的传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物必须 使用双层包装物，并及时封闭。其产生的具有传染性的排泄 物，根据消毒要求进行严格消毒后才能排入污水处理系统。

　　7、放入包装物或容器内的感染性废物、病理性废物、损 伤性废物不得取出。

　　8、必须使用有警示标识的包装物或容器。如果其外表面 被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒或增加一层 包装。

　　9、 禁止在非收集、 非暂时储存地点倾倒、 堆放医疗废物， 禁止将医疗废物混入其它废物或生活垃圾。

　　三、医疗废物产生部门工作制度 1、根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于本科室指定 的医疗废物

　　收集点，并装入院部统一规定的黄色废物袋内。

　　2、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物 及化学性废物不能混合收集（不能混装）。少量的药物性废 物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

　　3、废弃的麻醉、精神、毒性等药品及其相关的废物，依照有关法律、法规由药品监督局统一处置；放射性废物依照 有关法律、法规和国家有关规定、标准执行。

　　4、化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂交由专门 机构处置。

　　5、批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时， 交由专门机构处置。

　　6、使用过的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险 废物，首先进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感 染性废物收集处理。

　　7、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器 进行认真检查，确保无破损、渗漏和其他缺陷。

　　8、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的 3/4 时，使用 有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

　　9、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当 对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

　　10、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警 示标识，在每个包装物、容器上必须贴有中文标签，内容包 括医疗废物产生科室、产生日期、类别及需要的特别说明 等。

　　11、各科室、部门必须安排人员负责医疗废物的管理及 交接、登记（医疗废物登记本必须保存 3 年）。

　　四、医疗废物转运制度 1、医院安排专人及时收集本单位产生的医疗废物，并按 照类别分别置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或密闭的 容器内。

　　2、转运人员收集医疗废物时要与废物产生地点负责人进 行废物交接登记并签名， 登记的内容有

　　医疗废物产生地点、 日期、废物类别及需要

　　说明的事项。登记材料存档三年。

　　3、转运人员从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物 按照规定的时间和路线运送至内部指定的暂时储存地点。

　　4、转运人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或容器 的标识、标签及封口是否符合要求。不得将不符合要求的医 疗废物运送至暂时储存地点。

　　5、转运人员在运送医疗废物时，必须防止造成医疗废物 盛装容器破损或医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗 废物直接接触身体，一律实施袋装封闭运送。

　　6、本单位内部一般采取每日运送，运送时避免穿越医疗 区、人员活动区、食品加工区等。

　　7、医疗废物转交出去后，应当对暂时储存地点、容器及 时进行清洁和消毒处理。

　　8、 每天运送工作结束后， 及时对运送工具进行清洁消毒。

　　五、医疗废物暂存制度 1、建立的暂时储存室远离医疗区。

　　2、袋装的医疗废物必须装入暂时储存室内的专用桶内，不得露天存放。

　　3、医疗废物暂时储存时间不得超过两天。

　　4、储存室要有严密的封闭措施， 有工人专人管理， 不准非工作 人员接触医疗废物。

　　5、有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施。

　　6、 室内专用桶必须防渗漏和防雨水冲刷， 避免阳光直射。

　　7、室外设有明显的医疗废物警示标识和室内禁止吸烟饮 食的警示标识。

　　8、病理性废物暂时储存时，要由病理科进行防腐处理。

　　9、室内每日进行清洁和消毒，可用 0．2%过氧乙酸或含 氯消毒剂喷雾、擦拭。

　　六、医疗废物交接制度 1、医疗废物运送人员应当对收集的医疗废物进行登记， 登记的内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或数量、 交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料保存 三年以上。

　　2、医疗废物运送人员在接收医疗废物时，应外观检查医 疗废物的包装与标

　　识，并盛装于周转箱内或桶内，不得打开 包装袋取出医疗废物。对包装破损、包装外表污染时应当重 新包装。对拒不按规定对医疗废物进行包装的，运送人员应 当立即向主管部门报告。

　　3、实行危险废物转移联单管理，《危险废物转移联单》一式两份，由政府指定焚烧中心的医疗废物运送人员和我院 医疗废物管理人员交接时共同填写，其联单分别保存，保存 时间为五年。

　　4、建立填报医疗废物产生的年报表。

　　七、医疗废物集中处置制度 1、感染性医疗废物、损伤性医疗废物、病理性医疗废物 等需要焚烧的医疗废物必须交政府指定部门集中处置。

　　2、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及相关的废 物管理，必须依照有关法律、行政法规和国家有关规定标准 执行。

　　3、化学性废物中批量的废化学试剂、废弃的戊二醛等消 毒剂应交政府指定部门集中处置。

　　4、过期、淘汰、变质、或者污染的废弃的药品如细胞毒 药物，必须由科主任批准，应交政府指定部门集中处置。

　　5、放射性废物如放疗科的放射源必须按有关规定专人负 责处理并有记录。

　　6、隔离的传染病人或疑似传染病人产生的传染性的呕吐 物、分泌物等排泄物，必须按照有关规定严格消毒后方可排 入污水处理系统。

　　7、禁止任何科室及其个人转让、买卖医疗废物。

　　一次性使用无菌医疗用品管理制度 一、购进管理 1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由医院采购部 门统一集中采购，使用科室不得自行购入。

　　2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级 以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生

　　产企业许可证》、 《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生 行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经 营许可证》的经营企业构进合格产品；进口的一次性导管等 无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗 器械产品注册证》。

　　3、每次购置，药剂部门必须进行质量验收，订货合同、 发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业、经营企业相一致， 并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、灭菌日期 及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品 应具有灭菌日期和失效期等中文标识。

　　检查一次性输液 （血）

　　器、注射器等每一批号所附的检测报告。

　　4、药剂部门专人负责建立登记帐册，记录订货与到货的 时间、购进产品的企业名称、供货单位、产品名称、数量、 规格、单价、生产批号、灭菌批号、失效期、出厂日期、卫 生许可证号、供需双方经办人姓名等。按照记录应能追查到 每批无菌用品的进货来源。

　　5、严格保管，专库贮存。室内洁净，物品存放于阴凉干燥、通风良好的贮物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm； 不得将包装破损、失效、变霉的产品发放至使用科室。

　　二、使用管理 1、使用部门在使用前应复验产品的外包装、中包装，检 查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等，发现问题及 时记录反馈给设备科和有关部门，同时停止同批号产品的发 放与使用。

　　2、使用时若发生热原反应、感染或其他异常情况，必须 及时留取样本送验， 按规定详细记录， 报告医院感染管理科、 药剂科、设备采购部门和护理部。发生严重不良事件时，应 在事件发生24小时内，报告省级药品监督管理部门和卫生行 政部门。

　　3、 医院发现不合格产品或质量可疑时， 应立即停止使用， 并及时报

　　告当地药品监督管理部门，不得擅自处理。

　　三、用后管理 建立一次性医疗用品使用后销毁制度，一次性输液器、 注射器及输血器使用后，立即就地装入有明显标志的黄色塑 料袋内，封闭包装，专人运送，集中处理。严禁重复使用和 流入社会。

　　医院消毒药械管理制度

　　一、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。

　　二、采购部门按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭 菌药械的资质进行审核后，医院感染管理科负责医院消毒、 灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查。

　　三、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进 行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出 改进措施。

　　四、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对 消毒药械的审定意见进行采购，按国家规定查验所需证件， 监督进货质量。

　　五、建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由 专人负责。消毒产品入库时必须查验生产企业卫生许可证复 印件、产品备案凭证或者卫生许可批件复印件，是否加盖有 原件持有者的印章且在有效期内,查看产品标签、说明书、 合格检验证明，监督进货产品的质量，分类放置保存。

　　六、对医院自配消毒药，建立消毒剂使用登记册，登记 配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严 格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。

　　七、医院对使用消毒器械，建立使用登记册，登记消毒 对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果监测的监测结果， 以备查验。

　　八、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消

　　毒、灭菌药械的使用浓度、配制方 法、消毒对象、更换时间、影响因素等，消毒器械应定期维 护和保养，发现问题及时报告相关部门。

　　九、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药 械。

　　消毒隔离制度

　　一、严格执行卫生部《消毒隔离技术规范》、《消毒技 术规范》、《医务人员手卫生规范》等相关规定。

　　二、遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医 疗用品必须达到灭菌，接触皮肤、粘膜的器械和用品要达到 消毒。用过的医疗器械和物品，应先去污染，彻底清洗干净， 再消毒或灭菌；其中被阮毒体、气性坏疽及突发原因不明的 传染病病原体污染的医疗器械和物品，应先消毒，彻底清洗 干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或 灭菌处理。

　　三、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌， 消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方 法。耐热、耐湿物品灭菌首选物理方法；手术器械及物品、 各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首 选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植 物等可用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可用环氧乙烷灭菌或 2%戊二醛浸泡灭菌。

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