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    关于医院收费系统审计的思考

    时间:2021-04-24 12:48:16 来源:工作范文网 本文已影响 工作范文网手机站

    【摘要】医院物价收费审计监管工作关系到医院和患者的利益,也是医院合理收费的基础。各级医院在深化医疗收费改革,规范医疗服务价格行为等方面不断探索,取得了一定的成效,但是,还有一些重点和难点的问题需要解决。文章从加强医院收费审计监督、建立健全组织机构谈起,分别阐述了现行医疗收费审计监督中存在的重点和难点;
    医疗收费审计监督中关键控制点的监控,如:对收费过程的监督,对退费工作的监督,对医疗欠费的监督等;
    建立、健全医疗收费审计监督内部考核措施。医疗机构只有不断强化物价监督意识,加强医疗收费监督力量,遏制违规收费行为发生,才能真正实现社会效益和经济效益的“双赢”。

    【关键词】审计监督;
    医疗收费;
    关键控制点

    当前阶段,由于政府投入不足和以药补医机制的客观存在,导致医院逐利,医疗费用快速上涨,“看病贵”成为社会突显问题之一。同时,在各级医院内部依然存在着不同程度地扩大范围收费、超标准收费、分解收费、重复收费、漏收费等现象;
    医疗临床工作中医生、护士、功能检查科室之间缺乏必要的沟通,监督管理不严,出现多开检查、重复检查、滥用药物等致使多收费、重复收费的过度服务行为;
    收费日常管理中医疗退费、患者欠费等监督力度不到位,难以保障收费资金真实完整入库。因此,做好医院物价收费审计监管工作关系到医院和患者的利益,也是医院合理收费的基础。各级医院虽然在深化医疗收费改革、规范医疗服务价格行为等方面不断探索,逐步建立了医疗收费监督内部考核机制,取得了一定的成效。但是,还有一些重点和难点的问题需要解决。如何适应新医改的要求,笔者就近年来从事医院物价收费审计监督工作的感受,与大家交流。

    一、加强医院收费审计监督,建立健全组织机构

    大中型医院应当建立医疗物价收费审计监管机构,小型医院应配备专职的医疗物价监管人员。配备具有扎实的会计、审计理论知识和较丰富的医疗管理经验,善于观察和发现问题、分析和解决问题的医疗收费审计监管人员。医院结合自身实际情况,制定收费审计监督制度,如《医院收费审计监督工作制度》、《医院医疗价格监管岗位责任制》、《医院收费管理办法》等一系列配套的具有较强可操作性的规章制度,为医院收费审计监管提供依据和保证。

    二、现行医疗收费审计监督中存在的重点和难点

    2006年,随着《青海省省级非营利性医疗机构医疗服务项目指导价格》的实施,以及2008年、2009年下发的新核定和补充的医疗服务项目指导价格等的规定,医疗收费中的重点问题已经不再是自立收费项目、擅自提高收费标准的问题,而在于医院是否合法、合规、合理收取各项医疗费用问题。该《医疗服务项目指导价格》及相关规定中的价格项目多达4200项,其庞杂的医疗服务项目加上“项目内涵”、“除外内容”、“说明段”等,各级医疗价格监管人员在短时间内不足以透彻理解,要通过向临床医技人员了解新开展的医疗服务项目及过程,认真学习医疗服务项目规范内容,才能指导和监管好临床合法、合理医疗收费全过程。

    医院收费监督的难点体现在药品价格和各类医用材料(含医用器械)价格的管理上。

    现行的药品价格采取政府定价、政府指导价和市场调节价相结合的管理方式来控制。政府定价、政府指导价的药品,由政府价格主管部门制定最高零售价。目前列入政府定价目录的药品有1500余种。政府定价以外的其他药品全部由企业自主定价,品种约12000余种。医疗机构在不突破政府制定的最高零售价格的前提下,按照一定的药品加成制定实际销售价格,并且根据临床需求采取集中招投标的方式合理购入和销售药品。

    医院既要加强对药品招投标的统一管理,同时要加强对众多招投标药品的加成计算、零售价格等管理。因此,依照国家基本用药制度合理用药,严格执行政府制定的药品基准价格,建立完善的药品价格考核监督体制是医院收费监管机构的责任。

    此外,《医疗服务项目指导价格》中允许收取的一次性医用材料和医用器械品种繁多,市场价格变化大,更新速度快,同一类型的医用材料功能和价格有不同的定价,不同层次患者的需求也有多样性。因此,通过加强医用材料和器械的申领,审核收费许可和用途;
    采购保管,降低采购价格和保管费用;
    监控使用,建立材料使用明细单等方面着手,强化医用材料和医用器械的监督管理。

    三、医疗收费审计监督中关键控制点的监控

    (一)对收费过程的审计监督

    首先,各临床科室之间应建立相互监督、协调机制。门诊收费的项目和金额,要由门诊药房、功能检查科室通过医院收费系统进行及时核对,避免错收、漏收和乱收费;
    临床科室要实行双复核制度,病区办公护士把当天录入的医嘱记录进行复核,发现差错当日纠正;
    住院收费处在患者结算住院费用时,根据费用记账清单再次复核,防止多收、少收、重复收费。

    其次,医院物价收费审计监管机构要发挥监督检查长效机制。医院物价收费审计监管机构通过与临床科室相互配合,落实医院的收费审计监督制度,对临床科室的合法、合理收费进行监督指导,对患者住院期间发生的医疗费用进行复查审核,从而起到“事前控制”的作用。

    通过实行“出院前费用审核制度”,由医疗收费审计监管专职人员,根据患者病情需要和所接受的临床治疗项目,每天对当日出院病人费用逐笔审核,详细检查患者住院期间发生的所有费用。一旦发现问题,与相关临床科室联系,得到及时解决后,患者办理出院,从而起到“事中控制”的作用。

    通过对各临床科室的出院病历进行抽查审核,包括:收费项目是否符合物价政策的规定,收费条目是否与医嘱记录相对应,有无自立收费项目、重复收费、比照收费、多收、漏收等现象。对发现的问题查漏补缺,并汇总后总结经验,依次采取相应措施,对今后临床科室的收费活动进行纠正。从而起到“事后控制”的作用。

    (二)对退费工作的监督

    门诊患者要凭完整的收费发票,由诊治的医师签字,注明退费原因,签写退费医嘱,由门诊主任签字,经门诊收费处负责人员同意后,交由收费人员退回现金,并由患者本人签收。住院患者由于错计费、多计费、退药等事项,由临床主管医生或主管护士用红字按规定填写处方,由科主任或主管护士签名,送交住院收费处审核后,冲减费用,或由住院药房退药。此项措施可以避免由于收入流失,造成医院的经济损失。

    (三)对医疗欠费的监督

    首先,完善住院、出院财务管理制度。病人入院时,要根据病人病情和治疗需要,实事求是地确定住院病人预交金额度,做到既能基本满足医疗业务工作开展的需要,又不增加病人的经济负担。病人住院期间,有关人员要做好对各种医疗费用的统计、整理工作;
    病人出院时,仔细做好审核,避免医疗欠费的发生。

    其次,借助医院计算机信息管理系统,从病人入院开始就把病人所有的信息输入计算机中。在治疗过程中,要做到及时把治疗用药和检查等各种费用录入计算机,凭证取药、检查。在收费记账程序中,可以设定记账限额,病人预交金若低于所设定限额便不能继续计费,要及时通知其家属缴费。

    四、建立、健全医疗收费审计监督内部考核措施

    医疗收费审计监督应制定详细的监督考核标准和实施细则。其中包括考核项目、考核内容以及考核后相应的扣分标准。考核的内容主要有:是否按政府规定指导价格收费,不得多收、少收、漏收、重复收费或超标准收费;
    未发生的项目决不允许收费;
    新开展的项目必须经上级物价主管部门批准下文后,方可收费;
    不得将医院多个收费项目合并在一起,以检查费、治疗费等名义进行收费。专职物价审计监管人员通过出院前费用审核、出院后复查等方式,对当月的各临床、医技科室违反考核内容的问题做出全面的总结后,进行各临床、医技科室医疗服务收费的考核和评分。

    医院物价收费审计监管工作中,临床医护人员往往是以执行者的身份出现在收费管理过程中;
    而审核监督人员是从医疗收费的合法性、合理性来考虑的,是以监督者的身份出现,其工作目的就是将患者产生的医疗费用严格按照政策进行审核,以保证医疗收费的合理性、准确性。医疗机构只有不断强化物价监督意识,加强医疗收费审计监督力量,遏制违规收费行为发生,才能真正实现社会效益和经济效益的“双赢”。

    【参考文献】

    [1]田瑞洪,方书利.重视加强医院收费工作的管理[j].管理学家,2010(5).

    [2]刘社,杨晓琳.医院物价管理“三控”制度实践[j].中国卫生事业管理,2010(1).

    [3]佘磊.浅谈新形势下的医院物价管理工作[j].中国医院管理,2010(4).

    [4]李芳,曾宪芳.关于加强医疗收费审计监督若干问题的思考[j].学术理论与探索,2008(8).关于医院收费系统审计的思考

    摘要:本文以医院计算机审计的实践流程为基础,首先列举了医院审计所需业务数据名单及字段,然后对审前调查、数据核查、财务数据、业务数据审计的具体思路和方法做了详细阐述。

    关键词:审计;
    医疗机构;
    电子数据;
    sql语句

    (一)审前调查做到“两熟悉,一提前”

    一是全面熟悉医院业务处理流程及规定,包括科室职责分工情况、收费业务操作流程、相关业务的操作流程及内控制度规定,确定业务控制的关键点。二是熟悉医疗服务、药品及医用材料的收费政策,收集有关信息资料。

    (二)业务数据核查必不可少

    医院提供了业务数据之后,审计人员需第一时间进行数据核查,保证数据的真实、可靠、完整。医院各个业务数据之间、业务数据与财务数据之间都有勾稽关系,如药品出库明细表中的金额总计数与财务数据中的医疗业务成本-药品费存在对应关系,住院药品收费总额,门诊药品收费总额对应财务数据中的住院收入-药品收入、门诊收入-药品收入等等。通过核查,排除结算时点差异,以确定医院提供的业务数据是否可用。

    (三)运用ao对医院财务数据开展审计

    现场审计实施系统(ao)尤其适合于对会计核算系统开展计算机辅助审计,主要适用于对财务数据的查询、分析。在完成数据采集、数据转换的基础上,审计人员可以运用ao特有的查询、筛选、统计、分析等功能,对采集到的财务数据进行审计分析。

    (四)运用sql语句对业务数据进行审计

    医院收费主要涉及医疗服务项目收费、药品收费、医用卫生材料收费三个方面,除核查医院是否严格执行国家和省市有关医疗服务、药品及医用材料的收费政策外,还要注重对数据结构及数据间关联关系的分析比对,核对数据的一致性,完整性。

    1、收费审计

    (1)医疗服务项目收费审计。收集有关医疗服务项目收费标准的资料,对涉及增加和调整的项目进行补充完善。再行通过收费项目编码和医院的“门诊项目收费明细表”和“住院项目收费明细表”进行关联分析。医院项目收费编码不包含在医疗服务项目收费标准规定的收费项目编码中的,可能为医院自立项目收费。同时,查找医院“门诊项目收费明细表”和“住院项目收费明细表”中收费单价与医疗服务项目收费标准不一致的记录,分析其原因,从中发现医院合并项目收费或超标准收费等疑点。

    查找医院组合项目收费项目,抽查其中涉及的部分患者收费明细,核查是否存在收取组合项目费用的同时另行收取其中明细项目费用,即重复收费或分解项目收费的问题。关注超现实收费情况。关注医院模糊收费和非限定收费。(2)药品审计。紧紧围绕西药、中成药加价率不超过15%,草药加价率不超过25%的药品加成率规定,对“门诊药品收费明细表”、“住院药品收费明细表”中的药品收费记录按照中药、中草药和西药进行分类查询,查找超加价率收费的药品种类和金额。以药品编码及药品名称为分类标准和关联字段,对“门诊药品收费明细表”、“住院药品收费明细表”中的药品收费记录进行汇总分类排序,形成中间表1;
    对药品出库明细表同样进行汇总分类排序,形成中间表2。再行比较中间表1和中间表2的各项记录,查找违规换药等问题线索。(3)医疗卫生材料审计。对医疗服务项目中明确规定可另收费的一次性医用耗材,围绕加价率规定,检查其加价是否符合规定。对“门诊项目收费明细表”和“住院项目收费明细表”中涉及一次性医药耗材的记录进行筛选排序,选取其中收费总额较大的进行抽查,查找超加价率加价的医药耗材和金额。

    关注医院是否对在“医疗服务项目中明确规定可另收费的一次性医用耗材”之外的医用耗材收费。

    以项目(材料)编码及材料名称为关联字段,对“门诊项目收费明细表”和“住院项目收费明细表”进行汇总分类排序,形成中间表1;
    对卫生材料出库明细表同样进行汇总分类排序,形成中间表2。再行比较中间表1和中间表2的各项记录,查找多计卫生材料耗用等问题线索。审计过程中要灵活运用抽查、核对的方法,对数量多、金额大的卫生材料予以重点关注。

    2、数据比对审计

    一是指财务数据和业务数据的对比,检查有无虚报或隐瞒收入情况。可汇总对比,也可分类对比(门诊和住院、药品和项目)。审计过程中要严格遵守谨慎性原则,注重核查和分析,排除结算时点、数据错误等因素。

    二是指各个业务数据的对比,包含门诊(住院)项目收费明细表与卫生材料出库明细表的数据关联分析,门诊(住院)药品收费明细表与药品出库明细表的数据关联分析,住院基本信息表与住院项目(药品)收费明细表的数据关联分析,项目字典表与组合项目字典表的数据关联分析等等。

    虽然计算机审计便捷、高效,但仍面临两大方面的困境。一是现行不少医院尚未形成比较成熟的财务信息系统和业务信息系统,自行编码、操作不规范问题时有发生,一定程度上影响了计算机审计的效果和效率。二是计算机人才的缺乏,从医院角度讲,长期依托软件提供商进行信息化系统维护的一大隐患就是自身没有专业的信息化人才,规范性、时效性不能保证;
    从审计人员角度看,配备既熟悉审计业务又能熟练应用计算机的专业人才尚未形成机制性常态。可见,医院计算机审计的发展道路任重而道远,需从机制建立、人才引进、沟通协作等方面入手,不断提高医院计算机审计水平。

    参考文献:

    [1]沈砚亭.公立医院内部审计研究[d].云南财经大学,2014.

    [2]朱熙.会计信息系统审计问题探讨[d].江西财经大学,2013.关于医院收费系统审计的思考

    摘要:医疗机构收费偏高,导致“看病难,看病贵”的问题一直是患者反映的热点问题。由于医疗机构普遍采用计算机信息管理系统,这就给审计机关提供了计算机辅助审计的可能。2018年,我们重点对县属某医院的业务收费数据进行了分析,突破了以往以财务审计为主的条框限制,通过对医疗收费数据的分析,揭露了医疗机构存在的大量违规问题,取得良好的审计效果。

    关键词:医疗机构;收费审计;系统应用

    习近平总书记在党的十九大报告中指出,实施健康中国战略,要完善国民健康政策,为人民群众提供全方位全周期健康服务。公立医院作为我国医疗服务体系的主体,积极开展公立医院审计,加强对其收费业务的监督,将有利于防范乱收费现象,保障国家医改政策的落实,破解“看病难,看病贵”的难题,最终使广大百姓看病就医拥有更多获得感。

    近年来,为进一步规范医疗机构收费行为,国家先后制定出台了药品价格政策、医疗服务收费国家标准等制度来规范医疗机构的各项收费行为,提高医疗机构管理水平。同时,医院为提高管理效率,逐步采用了计算机信息管理系统,很大程度上防范了乱收费的情况,但医院违规多收患者费用等问题仍然不同程度地存在。

    随着信息技术的广泛应用,尤其是被审计单位会计核算及业务管理信息化水平的不断提高,单位传统的内部控制、业务管理及相应的纸质载体正逐渐被数字、网络技术所取代,审计面临着作业环境变化和审计对象外延扩展等多重挑战,传统审计思路、审计方法及审计组织实施方式也同样面临着新的考验。医院审计中,因为涉及医院专业知识较多,我们在审计中主要检查了医院收费中明显超标准收费的部分和明显违背常理和不合逻辑的问题,采取计算机辅助分析的办法,从多个角度对医院收费系统进行分析,取得了比较明显的审计效果。

    医院主要收入来之医疗收费,而医院的主要收费项目是医疗服务项目、药品和医用消耗材料的收费。因此,对医院收费审计的重点应在以下方面进行审计。

    一、医疗服务项目收费审计

    (一)医疗服务项目中自立项目收费。通过将医院业务数据库中的医疗服务价格表与物价及医保部门提供的医疗服务价格表按编码、名称、单价等进行关联,查出医院与物价及医保部门的医疗服务价格表不相符的项目。通过医院收费表的收费项目看医院是否存在的自定义、自立项目的一些明显不合理的收费项目。比如,不采用国家统一收费编码,自立项目或超标准收费。一是收取病房消毒费、水电卫生费,查询卡等自立项目收费;二是超过国家标准收费,如通过多计算住医院天数多收取床位费、取暖费等。

    (二)对收费项目进行拆解,肢解收费项目,形成重复收费或超标准收费。通过对收费明细表中某些项医疗项目及该项医疗项目内涵包含的内容筛选对比,查询是否有对已包含内容再次收费的记录,是否存在对医疗服务项目重复收费的情况。例如收取注射费后,加收注射用一次性针管和卫生材料费;收取各类妇产科接生费用又收缝合术费用、堵塞费用、胎心监测费用等;门诊收了体检费了又收挂号费等。妇科门诊检查患者未执行按每人次收取材料成本费规定进行收费,分别收取一次性垫巾、灭菌医用手套等一次性材料费等,超过规定标准费用。

    (三)多收或超医疗服务项目标准收费。通过对医疗服务价格中项目内涵规定的内容设定条件查询。如将门诊收费明细表中门诊诊查费记录与医生职称表连接,对比分析实际收取的门诊诊查费及医生职称级别收费类别是否一致,查出未按职称级别收取门诊诊查费情况。手术中或经血管介入诊疗多收医用消耗材料;持续吸氧未按天计价多收吸氧费用;多收洗胃次数、多收救护车公里数;门诊同一天收取多次挂号及诊查费,多计住院天数造成多收住院诊查费、床位费等情况。床位费是否按医疗服务价格目录规定,一律计入不计出;收取重症监护费是否再重复收取分级护理费用,收取特级护理费、Ⅰ级护理费是否再重复收取口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等专项护理费用。

    (四)不合逻辑的收费。根据地方收费标准表,持续吸氧、单价为4元/小时,但是在收费标准表的特殊说明里,规定吸氧类项目收费一天不得超过40元。针对以上政策,利用sql语句找出医院变相违规收取费用情况。将医院业务费用流水表中的含‘吸氧’的记录以发生日期,项目名称和住院号分组对收费金额统计求和,这样就得到了每个病人每天吸氧的费用。把每天超过40元的数据挑选出来,换算过来就是加压吸氧费或持续吸氧计算时间超过24小时。

    (五)执行国家统一收费编码的收费超过收费标准的现象。如在一些传统中医治疗项目或辅助治疗项目中,其治疗次数都有严格规定。如果医疗机构在对患者治疗过程中,超过规定的治疗次数,同样属于超标准收费。

    (六)医疗检查项目未按医嘱多收费。医院在患者做ct、dr、磁共振等医疗检查项目时,未按照医嘱检查内容计费。审计中应当提取医院业务数据库中的医嘱表,对检查次数多的项目进行汇总,按照病人统计医嘱中所开项目的情况,将收费明细表中病人费用进行分类汇总,对比以上的查询结果,找出医嘱表中开具的检查数量与收费明细表中实际收取的数量及费用的差异,查出未按医嘱多计费用的情况。

    (七)是否存在降低入院標准行为。主要查询住院病人在入院期间除药品、检查、理疗、床位等费用外未发生过任何注射、输液费用的明细,筛选出这部分病人,结合病历等诊断资料来判断是否存在“挂床”现象。

    (八)审查是否存在超剂量开药行为。将门诊处方明细库、门诊处方库等相关表,通过关键字段关联,生成审计中间表,并对审计中间表进行查询,提取出单张处方单种药品销售数量高于一定值(比如50)的记录。看是否符合“处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但医师应当注明理由”的规定。

    (九)审查单张门急诊处方开药是否超过5种。通过将门诊处方库、门诊处方明细库等相关表关联的方式,提取出单张门急诊处方开药超过5种的记录。看是否符合“开具西药、中成药处方,每一种药品应当另起一行,每张处方不得超过5种药品”的规定。

    二、药品和医用消耗材料收费审计

    (一)药品售价加价率超过国家规定幅度的。审查药品是否超政府定价的最高零售价格;药品、医疗器械及卫生材料加价率是否按国家的规定执行;有无超定价及加价率的情况。对于药品、医用耗材明细的计算机账目进行查询时要注意药品、医用耗材计算机账目中的进价是否真实,防止医院在明细计算机账目中按规定的差价率倒计进价,掩盖实际进价超过标准加成的问题。在医院中药材定价审计中,由于国家中药材定价政策比较模糊,可根据市场调查并参考一般商品毛利率,创建中药材定价分析模型,筛选出一批定价偏高的药品。

    (二)多计病人使用药品和卫生材料数量收费。调取医院his系统中一次性材料的出库数量和已收取费用数量,重点分析医院收费业务数据中实际收取的卫生材料的数量、金额,对比医院出库管理管理记录,确定两者的差异数量和金额。

    (三)虚增消耗卫生材料数量收费。如医院按照40元/天(双人间)向患者收床位费,超出物价规定的10元,用卫生材料代替。审计中,从his收费系统采集医院全年向患者收费的某类卫生材料的数量,与从财务数据采集医院全年实际耗用数量进行比较,两者之差是医院多向患者收取的费用。

    通过上述审计方法筛选出疑点数据后,还需通过协调医保部门、物价部门,咨询专家和部分住院患者,查阅相关资料等方式,剔除不合理因素,根据核实后的结果确认问题,准确定性。

    参考文献:

    [1]刘国跃.全民健康医疗保险大数据平台建设研究[d].厦门大学,2017.

    [2]王娟.基于信息化视角的医疗机构内部审计初探[j].中国管理信息化,2016,19(20):33-34.

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