护理安全警示教育记录(上半年)

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护理安全警示教育记录（上半年度）

时间： 2015-06-09

地点：四楼大会议室

主讲人：姚美芳

参加者：见业务学习签到

内容：

一、1-6 月（至今天为止） 各临床科室共上报护理不良事件 14 例。其中患者

身份识别错误 1 例；用药医嘱提前执行 1 例；违反操作规程 5 例；采血试管错误、

条码粘贴错误 2 例；用药错误 1 例；导管阻塞 1 例；针刺伤 1 例；提前拔针 2

例。

二、发生护理不良事件主要原因

1、查对制度、交接班制度落实不到位：具体表现在护士查对不严，采血条

码贴错试管；患者识别错误，用错巡视卡；换水时核对不到位，抗菌药物重复使

用；拔针前未认真核对，导致患者液体未输完即拔针；拔针前未查对不到位，静

脉注射用药未用即拔针。

2、医嘱执行不认真：用药医嘱提前执行。

3、操作不熟练，违反操作规程：未及时观察皮试结果导致重做；抗生素漏

做皮试；摆药、配药时未认真查对药液质量未及时发现药液中有黑色絮状物， 导

致病家不满的； 引流液倾倒不及时导致管道阻塞； 血透时忘记使用肝素， 导致静

脉壶、管路有血凝块。

4、自我防护意识差，终末处置不到位：未及时将散落在外的针尖收纳进锐

器盒。

5、责任护士对分管病人情况不了解：手术病人应测 10：00 体温的未测，影

响病情观察。

7、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操

作规程掌握不牢固， 工作流程不熟悉， 对药物使用的相关知识不熟悉， 自我保护

意识不强，对病人情况不了解而导致护理不良事件的发生。

8、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段、重点人群（年轻护

士、实习护士）的管理。

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三、预防护理不良事件发生的措施

1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度、交接班制度，必须做

到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、 重点环节、重点人群的管理，

只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。任何治疗、护理操作时要进行

“三查八对 ”，采用至少两种方法核对病人信息，确保在正确的病人身上实施。

认真落实医嘱执行制度。

　电子医嘱要有第二人查对， 既不能提前执行， 也不

能延后执行；采血时认真核对医嘱、条码上病员信息及采血容器，确保无误。

2、正确识别患者，使用护理巡视卡时注意和病人、床头上信息核对，保证

正确；更换液体时注意查对，察看巡视卡用药记录，避免重复使用。

3、组织学习各种操作规程， 教育护理人员加强责任心， 不能随意简化流程。

使用抗生素前询问过敏史及是否做过皮试， 防止严重过敏反应的发生； 皮试后及

时观察结果，以免增加病人痛苦；摆药、配药时认真查对药液质量，发现药液质

量问题及时更换； 留置管道病人， 及时倾倒引流液保持管道通畅； 血透病人严格

遵守操作规程，上机时必须使用肝素，以免产生血凝块，危害患者安全。

4、各项护理措施实施到位， 健康教育达到预期效果， 防止跌倒 / 坠床、压疮、

烫伤等的发生，降低护理风险。

5、提高护士安全防范意识，正确处理医疗废物，散落在外针尖及时收纳进

锐器盒，避免对自己和他人造成伤害。

6、护士长加强监管力度，对年轻护士加强培训督导，提高专科护理能力。

督促护士熟悉分管病人情况， 对发热病人及时测量体温以了解病情； 掌握病人用

药情况，对患者用几瓶液体， 是否有静脉注射用药做到心中有数， 防止提前拔针

现象的发生。同时加大健康教育的宣传力度， 对有可能发生的护理不良事件要有

预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一

句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。

7、对发生的不良事件，组织护理安全管理委员会进行分析讨论，并对全院

护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发生率降到最低。

启东市第二人民医院护理部

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2015 年 06 月 09 日

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