手术室含麻醉有关科质量与安全考核规划优质方案

项 目

1、目标任务指标

2、科 室 执 行 力

3、服务能力建设

4、医疗质量管理



二 0 一八年麻醉科、手术室目标管理考核表

一、科室管理（ 共计 100 分 ）

要

求

分值

考

核

方

法

业务收入

麻醉科 :

万元

30

1、每增减 10% 加减 1 分，加减分不超过

5 分；

手术室 :

万元

2、未完成全年目标任务扣

5 分（年度考核） 。

1、任心不强、执行力差扣

2-5 分 ( 由考核领导小组讨论确定 )；

1、科主任、护士长是科室管理的责仼人，有很强的责仼心，能积极

2、未有效的贯彻执行医院各项政策及管理措施每次扣

2 分；

有效的贯彻执行医院的各项政策及管理措施；

3、查科主任工作手册，无月计划、总結每缺一次扣

5 分，内容欠缺每

2、有年度工作计划、总结，有月计划要点及小结；

10

处扣 2 分；

3、积极参加医院各部门组织的各种会议并有效贯彻执行；

4、无故缺席会议每次扣

3 分；无会议传达记录扣 2 分；未有效贯彻执

4、完成指令性任务 100%；

行会议精神每次扣 3 分；

5、未完成指令性任务每次扣

3 分。

1、 加强科室服务能力及特色专科建设，积极开展适宜技术，选送

1、服务能力及特色专科建设意识不强，适宜技术应用差

，业务拓展

人员外出进修、学习每年不得少于

2 人；

差扣 5 分； 外出进修、学习每少一人扣

2 分（年度考核） 。

2、积极开展科室业务宣传， 配合医院至少季度开展一次健康科普宣

2、科室宣传每少一次扣

5 分（季末月考核）；

教、特色专科技术宣传等（提供信息或文字、图片等，由事业发展

3、每年开展新技术、新业务一项加

2 分 发表论文一篇加 1 分，每增

部收集）（季末月考核） 。

5

加一项或一篇增加 2 分（年度考核）。

3、鼓励开展新技术、新业务及撰写学术论文

；

4、无“三基” 、“继教”业务学习计划扣

1 分，未按月实施扣 2 分；

4、有“三基” 、“继教”业务学习计划，并每月组织实施；

5、一人未参会扣 2 分，均未参会扣

5 分（年度考核） 。

5、科主任、护士长每年至少参加一次省级专业学术会议。

1、查各管理委员会会议记录本，每少一次扣

5 分；记录不全每处扣 1

积极参加医院组织的医疗质量及安全管理委员会、

病案管理委员会、

分；

10

2、查各质量管理小组活动记录本，传达内容不全每项扣

1 分，未效贯

药事管理及药物治疗学委员会活动，

做好会议记录并有效贯彻执行。

彻执行每次扣 2 分。

5、安 全 管 理

6、设备管理

7、物价、医保管理

8、信息数据上报

9、发扬团队精神

10、仪表及劳动纪律

10、环境卫生及

控烟管理



1、主动开展医疗安全管理，

不得发生负完全或主要责任的医疗安全

1、发生有责性医疗纠纷与投诉每例扣

1 分；

事故；

2、发生有负完全或主要责任的医疗赔付不得分

；

2、做好防火、防洪、防盗、防地质灾害等预案，保障患者安全；

10

3、发生责任性消防安全事件不得分

并倒扣 5 分。

3、不得发生责任性非医疗安全事件；

4、不主动报告不良事件或纠紛每例扣

1 分，无分析讨论扣

2 分，因未

4、主动报告医院不良事件，

及时分析医院不良事件及医疗纠纷发生

上报造成严重后果及群体性事件的不得分

并倒扣

5 分。

原因，落实整改措施。

1、科内设备有专人管理，有操作规程；

5

1、无专人管理不得分，无操作规程每台扣

1 分；

2、有设备运行、维护、保养登记本，设备保管符合要求；

2、设备管理有缺陷，每处扣

1 分；

1、自觉学习并遵守物价、医保、社保政策，不得有违规违纪行为。

1、有违规违纪造成医保扣减或处罚的不得分，

且科室和个人分别承担

10

扣减金额的 20%；

2、加强药品、耗材进、销、存管理、做到帐、物相符。

2、因违规行为致停止医保协议的

“单否不合格”并倒扣

5 分 。

1、各种信息数据有专人管理，有豋记及统计；

5

1、各种信息数据无专人管理不得分，无豋记及统计每缺一样扣

1 分；

2、 信息数据上报及时、准确、完整、规范

2、信息数据上报不及时、准确、完整、规范每处扣

1 分。

1、科室团队意识好 , 凝聚力强、医、护之间配合满意，服务态度好；

1、科室凝聚力差，医、护之间不配合，服务态度差发现一次扣

1 分；

2、协调能力强，能妥善处理好与各部门、科室之间的相互关糸；

3、 5

2、与各部门、科室之间工作不协调、不配合每次扣

2 分；

主动配合各职能部门的工作，积极参加社会工益性活动

3、拒绝参加社会公益性性活动和医疗救援，每发生一人次，扣

2 分

医务人员仪表、 着装规范， 遵守劳动纪律， 不得有旷工或脱岗现象，

1、仪表着装不规范，每发现一人次扣

0.5

分；

2、迟到、早退每人次扣 0.5

分；有旷工、脱岗不得分，并倒扣

5 分；

上班时间不得玩手机、干私活。

3

3、上班时间玩手机或干私活，每发现一次扣

0.5

分。

1、加强环境卫生管理， 办公区、 值班室、治疗区、库房等区域整洁、

1、办公区 、值班室、治疗区、库房等区域不整洁、物品摆放不整齐、

物品摆放整齐、规范；

5

不规范，每处扣 1 分，扣完为止。

2、加强控烟管理及宣传

, 科内任何区域不得摆放烟具

, 医务人员不得

2、科内发现摆放烟具扣

1 分；医务人员在病房、办公区域吸烟每人次

扣 1 分，扣完为止。

在病房、办公区域吸烟。

1、病人对医务人员的满意度≥ 95%。

1、满意度未达标每项扣 1 分；

11、满意度调查

2

2、获患者锦旗、表扬信每次加

1 分；

2、临床科室对麻醉科、手术室医务人员的满意度≥

95%。

3、获区级表彰加 2 分；获市级表彰加

5 分（年度考核）

项 目

组织管理

1、

医疗质量

管理

病历质量管理

严格执行



二、医疗质量与安全管理（

100 分）

( 1

、医疗质量管理

50 分 )

要

求

分值

考

核

方

法

每月至少有医疗质量与安全管理、病案管理委员会、药事管理及药

查各质量管理小组活动记录本

：

物治疗学管理小组活动记录；内容包括：

1、科室未开展各质量管理小组活动不得分；每少一次扣

3 分；

1、传达院级质量管理委员会议记录并有效贯彻执行，

有结合本科室

2、、无院级质量管理委员会传达记录扣

3 分，传达内容不全每项扣

的问题分析、改进措施等；

5

1 分；

2、科内质量管理自查结果、分析及改进措施等；

3、科内质量自查结果统计分析及改进措施每缺一样扣

2 分；

3、开展科内质量管理培训内容；

4、无参会者人员签名扣

1 分。

4、参会者签名等；

严格执行术前、术后访视制度，术前、术后访视到位并记录完善。

3

1、访视不到位不得分；

2、访视记录有缺陷每处扣

1 分。

麻醉同意书签署内容及项目完善，签写合格率

100%。

3

1.未签署麻醉同意书不得分；

2. 签写漏项或不正确，每处扣

0.5 分；

麻醉记录单、麻醉复苏记录单 ( 全麻病人 ) 填写完整。

2

未签署麻醉记录单、麻醉复苏记录单各扣

2 分，填写不规范，每处

扣 0.5 分。

镇痛病人有麻醉术后镇痛记录。

2

无登记本和无术后镇痛记录不得分，填写有缺陷每处扣

0.5 分。

加强核心制度的培训，核心制度的知晓率为

100%。

2

1.无培训记录不得分；

2.抽查 1-2

名医务人员，不知晓不得分，知晓

不全按每缺一要点扣

1 分。

严格执行疑难病例讨论制度。

1

1.有疑难病例未讨论不得分；

2.讨论记录有缺陷每处扣

0.5 分。

核心制度

严格执行急、危重病人抢救制度，及时、规范书写抢救记录；

严格执行死亡病例讨论制度。

严格执行会诊制度 , 急会诊到达时间 < 10 分钟。



1

1

1



1、有抢救 .未登记每例扣 0.2 分， 2.抢救记录不及时不得分并 倒扣 2 分， 书写不规范每处 0.5 分。

1、有死亡未讨论不得分； 2、讨论记录有缺陷扣 0.5 分。

凡接急会诊通知未及时到达会诊地点的不得分，并 倒扣 2 分。

1.未执行手术安全核查表不得分， 并倒扣 5 分；未按三步三人按时核

临床用血管理

麻醉处方书写

医疗行为管理

依法执业

2、

医疗安全 落实医院投诉

及 管理办法医疗服务

落实医院不良

事件报告制度



严格执行手术安全核查、手术风险评估制度；

严格执行临床用血申请审批制度；严格掌握用血适应症；落实输血前评估、输血后评价工作，完善输血记录。

严格执行麻醉药品、精神类药品管理规定，麻醉处方书写合格率

100%。

1、认真执行临床诊疗指南、 疾病诊疗规范、标准以及各项操作规程

等；自觉规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、 合理用药；2、规范使用药物、植入类医疗器械；

3、每季度对麻醉总例数、 麻醉复苏例数、 麻醉非预期相关事件例数、麻醉分级管理例数、 术后镇痛例数等质量与安全指标进行分析评价，持续改进医疗质量 。

1.不得使用无证人员单独上班或独立书写医疗文书；

邀请院外麻醉师应履行报批手续； 3、不得超级别、超权限操作。

妥善处理医疗纠纷，不得有负完全或主要责任的医疗事故发生。

主动报告医疗安全不良事件；

加强麻醉安全管理，严控麻醉死亡率。



5

2

2

5

2

3

2



查不得分， 并视为未核查； 未填写手术风险评估表， 每发现一次扣 2

分，评估不正确，记录不完善，每处扣

1 分。

无适应症用血，发现一次扣

1 分；用血未审批不得分；未进行输血

前评估、输血后评价每例扣

1 分，输血记录不规范每处扣

1 分。

1. 每月抽查 10 张处方（医嘱） ，处方书写合格率未达标不得分；

2.

使用管理有违规违法现象不得分并倒扣

2 分。

1、无临床诊疗指南、疾病诊疗规范等扣

3 分，指南、规范、操作规

程不适用或陈旧扣 2 分；有不合理检查、 不合理治疗等行为每次扣

5

分（每季度第一个月 , 根据“医疗三监管平台”及医保监控情况对上

季度进行考核）；

2、不规范使用药物、植入类医疗器械每次扣

2 分；

3、未定期对质量与安全指标进行统计扣

2 分，未分析评价扣 2 分；

1、 1、 2 两种行为发现一次均 单否不合格；

超级别、超权限操作一次不得分并 倒扣 2 分。

1、有纠纷未报告每次扣 1 分；

2、 2.有负完全或主要责任的医疗事故发生不得分并 倒扣 5 分；

3、 发生医疗医疗纠纷后，科室应先行调解，若直接上交医院的，

每发生一起扣 2 分。

1.有不良事件未报告不得分；

2.未报告造成严重后果的，每发生一例扣 2 分，并 倒扣 5 分。

3、

学习

与

培训



维护患者

1.沟通有缺陷，每处扣

0.5 分，引发医疗纠纷的，扣

2 分；

加强医患沟通，做好患者隐私保护。

32. 因隐私保护不到位， 造成患者个人信息泄漏， 引发医疗纠纷的， 发

合法权利

现一次扣 1 分，后果严重的 倒扣 5 分 。

1、积极参加院内、院外的继教、业务学习、学术活动及医院选派的

1、医院组织的院内、院外学习、培训每缺席

1 人次扣 2 分；拒不外

出进修、学习的每人次扣

2 分；

继教及

进修学习，努力提高业务人员素质；

2、医院组织的“三基”培训参学率＜

90%或考试、考核合格率＜ 80%

“三基”培

2、院内“三基”培训参学率

100%；考试、考核合格率≥

80%；

5

的每次扣 2 分；

3、科内每月有继教、业务学习及“三基”培训或考试、考核记录，

3、科内培训、学习或考试、考核每少一次扣 2 分，无签到、课件或

有签到、课件或考试、考核成绩 。

考试、考核成绩的每缺一样扣 1 分。

（ 2 、护理质量管理 30 分 ）

项

目

要

求

分值

组

织

护士长有明确的管理目标， 有年计划、 季安排、周重点并组织实施；

1

护士长每月定时参加例会，对工作中存在的问题及时反馈并传达会

议精神；

1

管

理

护士长每月组织护理质量管理小组进行质控小组活动；

2

手术室护理记录单书写合格率≥

90%；

1

护理病历

器械护士和巡回护士要认真核对和清点器械、敷料、缝针等并有记

1、 护理

录表；

1

质量管理

各类药品分类，做到“五定”

；毒麻药品标记清楚，有专人保管，

药

品

有登记；

2

管

理

严格进行急救药品、 物品的交接制度， 急救药品、物品完好率为 100%

并有交接、使用、更换登记本；

2

设

备

各类设备整洁、性能良好，做到“五定”，有使用、维修、保养登

记本；

1

管

理

各类腔镜消毒、灭菌合格率为

100%，有消毒、灭菌、使用登记本；

2



考 核 方 法

无计划或未按计划落实的缺一次扣 0.3 分；

无故不参加或未传达会议精神的，一次扣 0.5 分；

未组织缺一次扣 0.5 分，组织了未及时记录，缺一次扣 0.2 分；

每低于 1%扣 0.3 分；

无记录表扣 0.5 分，核对清点有缺陷扣 0.3 分，清点核查出错扣 1 分；

一项不符合要求，扣 0.5 分；

急救药品过期，不得分；急救药品未交接，一次扣 0.5 分；交接有缺陷

一次扣 0.2 分；

一项不符合要求，扣 0.5 分；

合格率下降 1%，扣 1 分，无登记本扣 1 分；

护理核心 严格执行安全核查制度，三步三方安全核查到位，记录完整；

制

严格执行术前、术后访视制度，对手术病人进行术前、术后访视，

实施健康教育与心理护理，有记录；

度落实情

严格执行护理差错、 故事报告制度和处理制度， 发生严重护理差错、

况

事故为 0；

弹性排班，各班护士人力均衡、合理搭配；上级指导下级，保证急

人力资源

诊手术和择期手术流程畅通；

管理

落实分层岗位培训，有培训计划，有落实、有考核、记录规范；

患者身份

手术病人身份识别正确率为

100%；

识别制度

护理不良

事

按手术要求妥善固定病人体位，注意提高病人的舒适度，未发生跌

件防范措

倒、撞伤、坠床、烫伤、皮肤受损；

施

护理安全

每季度针对科室存在的安全隐患及他科不良事件，对全科护士进行

2、 安全

安全警示教育；

警示教育

及 护理

手术病人

服务

交

严格执行手术病人交接登记制度，有交接人员（麻醉医师或手术护

接登记制

士与临床护士）双签字登记本；

度

手术标本

严格执行标本管理制度及流程，标本的保存、登记、送检规范，做

管理

好交接记录；

满 意 度

定期进行满意度调查（手术病人对手术室护士、手术医生对手术护

调

查

士、麻醉医师对手术护士），满意度≥

90%；



未查对或查对错误但未造成严重后果的发现一次扣

1 分，造成纠纷的不

2

得分， 倒扣 1 分；

未做术前、术后访视的，发现一例扣

0.5 分，记录有缺项的，一处扣 0.2

1

分；

1

＞0 例扣 1 分，造成纠纷的不得分， 倒扣 1 分；

1

查排班本和询问护士，一项不符合要求扣

0.5

分；

2

查看资料，访谈护士，不符合要求每项扣

0.3

分；

不符合要求，发现一例扣 1 分；

手术病人发生发生跌倒、撞伤、坠床、烫伤、皮肤受损一例扣 2 分，无

安全防范措施的一例扣 1 分；如造成纠纷的不得分， 倒扣 1 分；

2

1

未按照护理部的要求每季度召开，缺一次扣

0.5 分；

1

未按照规定进行交接登记的一例扣

0.2 分，直到扣完为止；

2

落实不到位扣

1 分，发生标本错误，倒扣

1 分；

2

满意度＜ 90%，每下降

1%，扣 0.5 分；有效投诉倒扣

1 分

项 目

科室院感知识

培训与质控

无菌物品、器

械管理

院

医务人员手卫

感 生规范

质

量

管 降低医院感染

发病率

理

环境卫生及灭

菌效果监测



（ 3 、院感质量管理

20 分 ）

要

求

分值

考 核

方 法

有科室医院感染管理小组会议记录；

查看资料，无小组会议记录扣

1 分；针对学习内容提问，一人回

每月组织科室人员学习院感知识，抽查院感知识；

2

答不出扣 0.5 分，缺一次质控自查记录扣

0.5 分；

每周科室院感管理质控自查，有记录；

各种无菌包、器械包装符合要求，标识清楚，种类、数量相符，包外有灭菌标识、

1

一项不符合要求扣

0.5

分；

包括品名、操作者、灭菌器编号、批次、灭菌日期和失效日期，并有交接记录；

包内器械光洁、无血渍、污渍、水垢、锈斑，功能完好无损毁；

1

不符合要求不得分；

腔镜清洗、干燥、检查、包装、灭菌、储存等环节操作流程符合要求，有记录；

1

不符合要求不得分；

无菌包抽检合格，无过期包、过期物品；

1

有过期包、过期物品不得分；

严格执行《医务人员手卫生规范》标准及操作规程，防止交叉感染，减少医院感染

1

未配置有效、 便捷的手卫生设备或设施的扣

0.5 分，医务人员未

的发生；

在诊疗、护理操作中遵循手卫生相关要求的，

发现一例扣 0.5 分；

使用中的消毒液、灭菌器械、灭菌物品的合格率均达到

100%；

1

不符合要求不得分；

手术间、无菌物品存放间每日空气消毒并记录，接台手术时空气消毒应有记录；

1

一次未登记或登记不完善扣

0.5 分；

手术间清洁、整齐；物表无尘无血，无蛛网、蝇虫；

1

不符合要求不得分；

碘伏、酒精容器每周更换

2 次，保持密闭，标签清楚；

1

一项不符合要求扣

0.5

分；

麻醉机螺纹管、面罩一人一用，麻醉机内部回路管道一人一用，用后消毒有记录；

1

一次未登记或登记不完善扣

0.5 分；

棉签一经打开，有开包日期、时间，使用时间不超过

24 小时；

1

不符合要求不得分；

负压吸引瓶用后终末消毒、干燥保存；

1

不符合要求不得分；

外来手术器械管理规范，登记完善；

1

一次未登记或登记不完善扣

0.5 分；

环氧乙烷灭菌器做好物理监测、化学监测、生物监测，监测结果必须达标，并做好

1

一项不符合要求扣

0.5

分；

记录；

拖布分区使用，标识清楚，分类清洗，悬挂晾干；

1

不符合要求不得分；

医院感染管理相关登记本完善，符合要求；

1

一项登记不完善扣

0.5

分；

各室空气、物体表面、医务人员手表、无菌物品、使用中的消毒剂细菌学监测合格

1

一次不符合要求扣

0.5

分；

有记录；

未按照规定进行分类收集、处置不规范或未及时登记的一次扣

医疗废物管理 医疗废物按规定分类收集、处置规范并及时登记双方签字。 1

0.5 分，分类错误或登记有缺陷，发现一次扣

0.5 分。

注：各项质量控制指标见《成都育才骨科医院二 0 一八年医疗质量管理实施方案》

爱人者，人恒爱之；敬人者，人恒敬之；宽以济猛，猛以济宽，政是以和。将军额上能跑马，宰相肚里能撑船。

最高贵的复仇是宽容。有时宽容引起的道德震动比惩罚更强烈。

君子贤而能容罢，知而能容愚，博而能容浅，粹而能容杂。

宽容就是忘却，人人都有痛苦，都有伤疤，动辄去揭，便添新创，旧痕新伤难愈合，忘记昨日的是非，忘记别人先前对自己的指责和谩骂，时间是良好的止痛剂，学会忘却，生活才有阳光，才有欢乐。

不要轻易放弃感情，谁都会心疼；不要冲动下做决定，会后悔一生。也许只一句分手，就再也不见；也许只一次主动，就能挽回遗憾。

世界上没有不争吵的感情，只有不肯包容的心灵；生活中没有不会生气的人，只有不知原谅的心。

感情不是游戏，谁也伤不起；人心不是钢铁，谁也疼不起。好缘分，凭的就是真心真意；真感情，要的就是不离不弃。

爱你的人，舍不得伤你；伤你的人，并不爱你。你在别人心里重不重要，自己可以感觉到。所谓华丽的转身，都有旁人看不懂的情深。

人在旅途，肯陪你一程的人很多，能陪你一生的人却很少。谁在默默的等待，谁又从未走远，谁能为你一直都在？

这世上，别指望人人都对你好，对你好的人一辈子也不会遇到几个。人心只有一颗，能放在心上的人毕竟不多；感情就那么一块，心里一直装着你其实是难得。

动了真情，情才会最难割；付出真心，心才会最难舍。

你在谁面前最蠢，就是最爱谁。其实恋爱就这么简单，会让你智商下降，完全变了性格，越来越不果断。

所以啊，不管你有多聪明，多有手段，多富有攻击性，真的爱上人时，就一点也用不上。

这件事情告诉我们。谁在你面前很聪明，很有手段，谁就真的不爱你呀。

遇到你之前，我以为爱是惊天动地，爱是轰轰烈烈抵死缠绵；我以为爱是荡气回肠，爱是热血沸腾幸福满满。

我以为爱是窒息疯狂，爱是炙热的火炭。婚姻生活牵手走过酸甜苦辣温馨与艰难，我开始懂得爱是经得起平淡。

爱人者，人恒爱之；敬人者，人恒敬之；宽以济猛，猛以济宽，政是以和。将军额上能跑马，宰相肚里能撑船。

最高贵的复仇是宽容。有时宽容引起的道德震动比惩罚更强烈。

君子贤而能容罢，知而能容愚，博而能容浅，粹而能容杂。

宽容就是忘却，人人都有痛苦，都有伤疤，动辄去揭，便添新创，旧痕新伤难愈合，忘记昨日的是非，忘记别人先前对自己的指责和谩骂，时间是良好的止痛剂，学会忘却，生活才有阳光，才有欢乐。

不要轻易放弃感情，谁都会心疼；不要冲动下做决定，会后悔一生。也许只一句分手，就再也不见；也许只一次主动，就能挽回遗憾。

世界上没有不争吵的感情，只有不肯包容的心灵；生活中没有不会生气的人，只有不知原谅的心。

感情不是游戏，谁也伤不起；人心不是钢铁，谁也疼不起。好缘分，凭的就是真心真意；真感情，要的就是不离不弃。

爱你的人，舍不得伤你；伤你的人，并不爱你。你在别人心里重不重要，自己可以感觉到。所谓华丽的转身，都有旁人看不懂的情深。

人在旅途，肯陪你一程的人很多，能陪你一生的人却很少。谁在默默的等待，谁又从未走远，谁能为你一直都在？

这世上，别指望人人都对你好，对你好的人一辈子也不会遇到几个。人心只有一颗，能放在心上的人毕竟不多；感情就那么一块，心里一直装着你其实是难得。

动了真情，情才会最难割；付出真心，心才会最难舍。

你在谁面前最蠢，就是最爱谁。其实恋爱就这么简单，会让你智商下降，完全变了性格，越来越不果断。

所以啊，不管你有多聪明，多有手段，多富有攻击性，真的爱上人时，就一点也用不上。

这件事情告诉我们。谁在你面前很聪明，很有手段，谁就真的不爱你呀。

遇到你之前，我以为爱是惊天动地，爱是轰轰烈烈抵死缠绵；我以为爱是荡气回肠，爱是热血沸腾幸福满满。

我以为爱是窒息疯狂，爱是炙热的火炭。婚姻生活牵手走过酸甜苦辣温馨与艰难，我开始懂得爱是经得起平淡。