广东省创业引导基金合作机构申报材料

广东创业引导基金参股申请材料目录

1.引导基金申请机构登记表

2.承诺函

3.基金管理机构及管理团队概况

3.1 基金管理机构概况

3.2 管理团队概况

4.基金管理机构募投管退情况

4.1 基金募资及管理基金概况

4.2 项目投资及退出情况

5.拟设基金情况

5.1 拟设基金概况

5.2 拟设基金管理团队

5.3 拟设基金募资策略

5.4 拟设基金预期投资组合及策略

5.5 拟设基金运营

5.6 拟设基金退出策略

5.7 拟设基金预期储备项目

6.其他文件

6.1 基金管理机构营业执照复印件（盖章）（01-a）、证券投资基金业协会登记证明（01-b）、章程（01-c）；

6.2 基金管理机构的股权投资管理制度（02-a:投资准则与项目筛选制度；02-b:投资决策制度；02-c:投资审批管理办法；02-d:风险控制制度；02-e:投后管理与增值服务制度；02-f募资流程管理制度；如有其它相关制度可补充提供）；

6.3 基金管理机构的财务管理制度；

6.4 基金管理机构的人事管理制度（04-a:员工薪酬制度；04-b:员工激励制度；04-c:人事管理办法）；

6.5 基金管理机构的绩效考核制度；

6.6 基金管理机构最近三年经审计的财务报表；

6.7 基金管理机构在职人员花名册（请包含：姓名、年龄、性别、入职时间、部门、职位、最高学历、毕业院校及专业等完整内容）；

6.8 拟设基金管理团队详细个人简历（含合伙人、投资团队、风控团队）(08-a)、身份证明(08-b)及近三年的社保缴纳证明(08-c)；

6.9 受托管理投资资金规模的证明文件；

6.10 拟设立基金的章程或合伙协议（草案）（10-a）、委托管理协议（草案）（10-b）、资金托管协议（草案）(10-c)等；

6.11 拟投项目尽调报告1-2份

6.12 拟设基金合规性评估自评表

1.引导基金申请机构登记表

拟成立基金名称

拟成立基金规模

拟组建基金投资策略

投资领域和资金比例：

投资地域和资金比例：

投资阶段和资金比例：

申请机构名称（管理机构）

注册地址

法人代表/负责人

股东及持股比例

联系人/联系方式

姓名

职务

办公电话

手机

传真

电子邮件

通信地址

管理基金情况

累计管理数量：

累计管理规模：

已实现退出数量及规模：

已实现退出收益情况（倍数及IRR）：

已投资项目情况

累计项目数量：

累计投资规模：

已退出项目数量及规模：

已退出项目收益情况（倍数及IRR）：

登记（备案）情况

申请机构是否在政府主管部门登记（或备案）且处于年检有效期限内

是　□ 否　□

核心团队成员投资项目情况

累计项目数量：

累计投资规模：

已退出项目数量及规模：

已退出项目收益情况（倍数及IRR）

负责人签名 　　　　　　　　　　　 申请机构盖章

承诺函

广东省创业引导基金：

我方（基金管理公司名称）就申报广东省创业引导基金参股设立基金相关事宜郑重承诺如下：

一、我方完全理解并接受《广东省创业引导基金申报指南》中的所有要求。

二、我方保证提交的所有基金申报材料都是真实、准确、合法的，如有虚假、隐瞒或违法内容，我方愿承担一切法律责任。

三、若我方申报的基金方案最终通过专家评审和尽职调查，我方承诺在我方与贵基金约定的时间内完成合伙协议签订工作，并积极推进基金设立和投资进程。

四、若我方申报的基金方案通过专家评审和尽职调查，但由于我方原因导致合伙协议不能签订，我方承诺赔偿由此给贵基金带来的直接损失，包括但不限于贵基金组织专家评审会的费用、委托中介机构尽职调查的费用等。

五、本承诺书一式两份，我方盖章生效。贵基金与我方各存一份，均具同等法律效力。如产生争议，由双方协商解决；若协商不成，则应提交广州仲裁委员会裁决，律师费、仲裁费由败诉方承担。

特此承诺。

（基金管理公司签章）

年 月 日

PAGE

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3.基金管理机构及管理团队概况

3.1 基金管理机构概况

请提供公司工商注册信息

请提供公司股权架构（需披露至自然人）

请提供公司组织架构图及各部门职能

请提供公司的行业排名情况

请提供公司已经完成的私募基金管理人登记备案情况

3.2 管理团队概况

请提供核心管理团队成员的基本情况

姓名

出生年月

性别

职位

入职

时间

具体

分工

教育背景

突出业绩

工作经历

请提供核心管理团队成员之间的合作经历

请提供核心管理团队成员从业以来参与或管理过的所有股权投资基金情况

姓名

基金名称

设立时间

存续期

投资

领域

实际到位出资总额(万)

实际投资总额(万)

个人在该基金中的角色与作用

请提供团队核心成员从业以来（主要是2012年以来）主要参与投资过的被投企业情况

姓名

项目名称

注册地址

行业分类

投资时间

投资轮次

投资金额

占股比例

是否领投

是否派出董事

是否派出、招聘高管

投资是否在盈亏平衡点后

退出时间

退出方式

收益倍数及IRR

项目是否有后续增值融资

公司最新估值（万元）

个人角色与作用

项目公司联系人及电话

核心管理团队成员近一年变动情况

①请提供近一年离职人员情况

姓名

在职时期

岗位

入职时间

离职时间

离职原因

离职前负责项目

现所在单位

在职期间是否涉及法律纠纷

在职期间项目收入如何分配

②请提供近一年新增重要人员情况

姓名

入职后岗位

入职时间

入职前所在公司及职位

③请提供近一年拟招聘人员情况

拟招聘岗位

拟招聘人数

目前已到位人数

该岗位的资质要求

请提供贵公司对于核心成员离职的约束机制，如果离职人员在职期间负责的项目如果尚未退出，贵公司对于该人员的利益分配存在哪些规定？

请提供贵公司管理团队在所投项目中的出资跟投情况；如有员工跟投的情况存在，贵公司将如何保证员工与基金之间不会发生利益冲突？

请提供贵公司财务工作的人员配备情况

姓名

职位

入职年限

从业年限

资格证书

主要职责

请提供贵公司法务工作的人员配备情况

姓名

职位

入职年限

从业年限

资格证书

主要职责

4.基金管理机构募投管退情况

4.1 基金募集及管理基金概况

请提供管理机构目前所有在管股权投资基金情况，填写《在管股权投资基金列表》，人民币基金和美元基金分类填写。

基金名称

认缴金额

（万元）

实缴金额

（万元）

设立时间

存续期

主要投资领域

已投资项目

已退出项目

基金估值

（万元）

基金IRR

备注

数量(个)

金额（万元）

数量(个)

金额（万元）

退出IRR

基金名称

认缴金额

（万美元）

实缴金额

（万美元）

设立时间

存续期

主要投资领域

已投资项目

已退出项目

基金估值

（万美元）

基金IRR

备注

数量(个)

金额（万美元）

数量(个)

金额（万美元）

退出IRR

请提供公司成立以来募集人民币资金情况（RMB,万元）

募资来源

2015

2014

2013

……

本公司资金

政府出资

机构出资

个人出资

募资总额

备注：如果有政府引导基金出资，请予以详细说明。

请提供公司成立以来募集美元资金情况（USD,万元）

募资来源

2015

2014

2013

……

本公司资金

政府出资

机构出资

个人出资

募资总额

备注：如果有政府引导基金出资，请予以详细说明。

4.2 项目投资及退出情况

请提供公司目前所有项目（主要为2012年以来）投资及退出情况，并填写《全部投资项目列表》。

基金管理人《全部投资项目列表》

序号

项目名称（所属基金）

行业分类

投资时间

投资轮次

投资金额

占股比例

是否领投

是否派出董事

是否派出、招聘高管

投资是否在盈亏平衡点后

退出时间

退出方式

收益倍数及IRR

项目是否有后续增值融资

公司最新估值（万元）

项目公司联系人及电话

请提供投资案例举例（最优与最劣TOP3）

（请提供项目尽职调查报告、投委会决议、投资协议、退出协议）

5.拟设基金情况

5.1 拟设基金概况

请填写拟设立基金基本信息

项目

内容

基金名称

基金规模

注册地

组织形式

基金期限

基金普通合伙人

基金管理人

管理团队关键人

GP出资比例

管理费率及基数

门槛收益率

业绩报酬分配

循环投资情况

5.2 拟设基金管理团队

请介绍拟设立基金的管理团队人员情况

姓名

出生年月

性别

职位

入职

时间

具体

分工

教育背景

突出业绩

工作经历

拟设立基金是否允许团队成员跟投，如果允许，请具体说明跟投政策

请提供管理团队的薪酬和激励机制

5.3 拟设基金募资策略

拟设基金在募资时采取何种募集策略？

5.4 拟设基金预期投资组合及策略

拟设立基金的投资组合及策略

基金关注的投资行业

基金关注的投资地域

基金主要的投资阶段

基金的联合投资策略

与以往的基金相比，拟设立基金在投资策略方面的创新之处

5.5 拟设基金运营

请提供拟设立基金的项目来源与筛选、投资流程

请提供拟设立基金的投委会组成、表决方式

请提供拟设立基金的风险控制措施

请提供拟设立基金的投后管理内容

请提供基金报告机制

5.6 拟设基金退出策略

为保证拟设立基金投资项目的顺利退出，将采取哪些退出策略？

5.7 拟设基金储备项目

请提供拟设基金的储备项目和投资计划

储备项目列表

序号

项目名称

行业分类

所在地域

主营业务

核心竞争力

尽调情况

拟投资金额

占股比例

投资方案及资金用途

投资亮点

项目估值

拟投资时间

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拟设基金合规性评估自评表 《自评表》是尽职调查的重要内容，在填表时，请务必注明自评依据或证明, 自评项目的“是”、“否”回答仅供相关机构给予关注。

《自评表》是尽职调查的重要内容，在填表时，请务必注明自评依据或证明, 自评项目的“是”、“否”回答仅供相关机构给予关注。

【 】(申报基金的管理人)（盖章） 年 月 日

评估项目（自评问题）

自评

自评依据/证明

是

否

不确定

基金投向与准则

是否重点投向在新材料、新能源及节能环保、生物医药、文化创意、电子信息、高端装备制造、互联网和移动互联网、现代农业、生活服务业等行业或领域创办的初创企业以及带动就业效果较为突出的企业。

是否明确投资方式为股权投资？

是否明确投资回收资金不得用于再投资？

是否约定对单个企业的累计投资限额？

是否约定闲置资金的投资方式？

是否约定不投资于已上市企业（所投企业在投资后上市的除外）？

是否约定不向任何人提供担保、资金拆借、赞助、捐赠？

是否约定不从事贷款或股票（所投资企业未来实现上市的除外）、期货、房地产、证券投资基金、企业债券、金融衍生品等投资业务？

是否约定不进行承担无限连带责任的对外投资？

上述要求是否已全部在基金章程/合伙协议以及发起人协议中做了明确约定？

所有出资人对上述要求是否知悉并充分领会？

基金设立运营的规范性

基金管理机构的营业执照、固定营业场所和与其业务相适应的软硬件设施是否齐备？

基金是否在广东省内注册设立？

基金的组织形式是否为有限合伙制或公司制？

基金管理机构是否已经在中国证券投资基金业协会办理登记备案？

基金管理机构的董事、监事和高级管理人员是否满足任职资格（无违法、行政处罚和不良记录）？

基金管理机构如同时管理其他基金的，是否为本基金建立了独立的管理团队和激励机制？

基金管理机构是否具备完备的风险管理制度？

基金管理机构是否至少3名高管人员取得基金从业资格？

基金托管银行是否具有私募股权投资基金托管经验？

是否明确了子基金管理人对母基金管理机构的信息报告制度？

是否同意至少每半年向广东省创业引导基金提交一次运作报告，分别在该年度8月31日前、下一年度4月30日前提交？

基金

管理人

基金管理机构或其控股股东管理的基金是否至少有2个通过IPO、并购、收购等方式成功退出的案例，或在拟投资领域有1个IPO、并购、收购等方式成功退出的案例，或最近一年内至少有对3个以上创业企业投资的案例。

基金管理人实收资本是否不低于1000万元人民币？

是否在全国私募股权投资机构中排名100以内？（以第三方机构公开排名为准）

基金管理机构是否至少有3名具备5年以上创业投资或基金管理工作经验的高级管理人员？

核心团队中是否至少2人有过3年以上合作共事经历？

基金管理机构是否能够提供最近一年内3个以上投资创业企业的成功案例？

子基金管理机构是否为所申报的子基金制定了第一阶段的投资计划？

基金管理人实际在管基金总体投资进度是否不低于70％？

子基金管理机构对拟申报子基金的跟投出资是否不低于子基金规模的1%？

基金投资人/合伙人出资

基金规模是否在2000万元人民币以上（含）？

是否同意广东省创业引导基金的出资额不早于其他出资人？

申报广东省创业引导基金的出资比例，是否不超过基金规模的20%？

是否已约定所有投资者均以货币出资，且全部出资须在约定期限内到位？

对承诺出资而未出资者是否约定明确罚则？

个人出资是否出具了出资实力证明并经过验证，是否为合格投资者？

合伙制基金的出资人如是合伙制企业，合伙制企业的出资人是否为合格的投资者？

全部出资中，是否存在通过发行信托或集合理财产品形式募集资金的情形？

是否约定基金不吸收或变相吸收存款？

企业出资人是否有关于出资的董事会或股东会（合伙人会议）决议？

是否确认全部出资中不存在任何形式的非法集资行为？

是否确认全部出资中不存在任何形式的出资人代持行为？

出资人中的合伙企业是否披露了最终的合伙人信息？

各类国有企业（事业）单位券商直投、保险公司等需受监管部门审批的出资人是否获得了必要的审批？

基金对各类国有企业（事业）单位、券商直投、保险公司等受监管部门监管的出资人所需的监管事项是否进行了充分的信息披露？

基金管理团队成员对基金管理机构是否持股？

是否确认托管银行与基金主要出资人、基金管理机构无任何形式的股权、债务和亲属等关联和利害关系？

基金管理人在基金中出资比例是否不低于总出资额的1％？

是否同意在合伙协议或相关协议中约定，有下列情况的，广东省创业引导基金可无需其他出资人同意，选择提前退出：

（1）子基金管理人与创业引导基金签订合作协议超过一年，未按规定程序和时间要求完成基金设立手续的；

（2）创业引导基金出资拨付子基金账户一年以上，子基金未开展投资业务的；

（3）子基金投资领域和方向不符合创业引导基金政策目标的；

（4）子基金未按照章程或合伙协议约定投资的；

（5）其他不符合章程或合伙协议约定情形的。

治理结构

是否确认基金不存在双GP管理安排？

基金投资和退出的最终决策是否由基金管理人的投资决策委员会做出？

除基金管理团队外的任何单一出资人及其关联出资人在投委会中合计所占席位是否不超过总席位数的1/3？

除基金管理团队外的所有其他出资人在投委会中合计所占席位是否不超过总席位数的1/2？

是否明确对于涉及到出资人或投委会委员的任何关联交易的投资和退出决策须关联委员回避？

基金是否对各种形式的利益冲突及其风险防范措施进行了明确界定？

基金的投资决策、投资退出和分配以及相应的资金划转、结算流程、跟踪文件和其他操作是否有完备的制度支撑？

投决会名单是否确定？

是否同意创业引导基金向子基金派驻观察员，列席投资决策委员会，并视情况派出代表进入子基金的投资决策委员会？

收入分配与费用承担

基金投资回收资金是否按“先返本后分利”的原则进行分配？

是否约定当基金清算出现亏损时，首先由基金管理人以其出资额承担亏损，剩余部分由其他出资人按出资比例承担？

是否对基金运营各项费用的承担和各项收入的享有在基金和基金管理人之间进行了明确的分割？

储备

项目

计划投向广东省内企业的金额是否占基金规模的60%以上？

是否计划投向处于种子期或起步期、创新性强、带动就业能力好的初创企业，投资比例占基金规模的60%以上？

储备项目所处行业、阶段和区域是否与基金投资策略相关规定一致？

对储备项目的计划投资时间、金额、投资方式等是否与基金投资策略相关规定一致？

是否确认储备项目中不存在与GP、LP或其他当事人关联的项目？

基金管理人声明

对于本表自评的所有项目，本基金管理人都本着专业精神和勤勉尽责的态度进行了必要的验证，所列自评依据和证明都真实、可信。特此声明。

基金管理人（盖章）

年 月 日